Sepsis 2012: guías oficialmente publicadas

Hace algunos días presentamos algunas de las recomendaciones 2012 de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis. Se acaba de publicar el documento oficial y a continuación complementamos (y corregimos) la información del artículo anterior, con énfasis en el manejo inicial. Quedaron fuera muchos aspectos importantes, pero los invitamos a leer el artículo original para profundizar.

Reanimación inicial

Reanimación protocolizada y cuantitativa de los pacientes con hipoperfusión tisular por sepsis (definida como hipotensión persistente después del bolo inicial de fluidos o láctico elevado). Se debe iniciar lo antes posible (antes del ingreso a la UCI). Los objetivos en las primeras 6 horas son:

• Presión venosa central de 8-12 mmHg
• Presión arterial media >= 65 mmHg
• Diuresis >= 0,5 ml/kg/hr
• Saturación venosa central >= 70% o mixta >= 65%

En los pacientes con láctico elevado, se debe agregar el objetivo de la normalización de ese parámetro.

Argumentación:

• El logro de los cuatro objetivos antes mencionados antes de 6 horas lograría reducir la mortalidad en un 16%-18%.
• Los autores reconocen las limitaciones de la presión venosa central como marcador de volumen intravascular y respuesta a fluidos, sin embargo comentan que un valor bajo generalmente indica una respuesta positiva a fluidos.
• Si los objetivos de saturación venosa central o mixta no se cumplen (una vez corregida la hivolemia e hipotensión), las opciones son utilizar dobutamina o transfusiones de glóbulos rojos (objetivo: hematocrito 30%).
• En pacientes en ventilación mecánica, con hipertensión intraabdominal o con ventrículo poco distensible, la recomendación es mantener una presión venos central de 12-15 mmHg. La presión venosa central es poco útil en caso de hipertensión pulmonar.
• Una disminución de la taquicardia también puede servir como indicador de una buena respuesta a fluidos.
• El objetivo de disminuir el láctico en un 20% cada 2 horas logró disminuir la mortalidad en un 10%.

Búsqueda de sepsis y mejoras en el sistema

Se recomienda realizar una evaluación rutinaria de los pacientes pacientes potencialmente infectados graves en búsqueda de sepsis severa, para lograr una implementación temprana de la terapia.

Cada hospital debe implementar sistemas para el manejo adecuado de estos pacientes.

Argumentación.

• La identificación temprana de la sepsis y la implementación de tratamiento precoz mejora el pronóstico de los pacientes. Se cree que la demora en el diagnóstico es una de las principales causas de mortalidad.
• Un mayor cumplimiento de las recomendaciones se asocia a mejor pronóstico, lo que se logra con un tratamiento multidisciplinario.
• Se necesita una preocupación constante por educación, elaboración de protocolos y evaluación permanente; estos tres elementos han demostrado mejorar el pronóstico de los pacientes y son costo-efectivos.
• Los autores presentan una simplificación del paquete de medidas de la siguiente manera:
  • En las primeras 3 horas se debe: medir láctico, tomar cultivos antes del inicio de los antibióticos, iniciar antibióticos de amplio espectro y administrar 30 ml/kg de cristaloides (si hay hipotensión o láctico elevado)
  • En las primeras 6 horas se debe: iniciar vasopresores (si hay hipotensión a pesar de los cristaloides), medir presión venosa central y saturación venosa central (si hay hipotensión o láctico elevado persistentes) y medir láctico nuevamente si éste estaba elevado.
• Las definiciones de los autores son las siguientes:
  • Hipotensión: presión arterial media menor a 65 mmHg
  • Láctico elevado: mayor o igual a 4 mmol/lt
  • Presión venos central objetivo: mayor o igual a 8 mmHg
  • Saturación venosa central objetivo: mayor o igual a 70%

Diagnóstico

Los cultivos se deben realizar antes del inicio de los antibióticos, siempre que no retrasen significativamente (> 45 minutos) el inicio de los antibióticos. Se deben tomar por lo menos 2 series de hemocultivos (aeróbicos y anaeróbicos), como mínimo 1 percutáneo y 1 de cada acceso vascular que lleve más de 48 horas instalado. Los cultivos se pueden realizar al mismo tiempo si son realizados en diferentes lugares. Se deben tomar otros cultivos (orina, líquido cefalorraquídeo, etc.) según el caso.

Se recomienda utilizar examen para la búsqueda de candidiasis invasiva si éstos están disponibles.

Realice estudios de imágenes rápidamente para confirmar la fuente probable de infección.

Argumentación.

• La administración de antibióticos puede producir cultivos falsamente negativos luego de pocas horas, por lo que idealmente se deben tomar precozmente.
• Las muestras se pueden enfriar o congelar si no se pueden procesar inmediatamente.
• Al considerar estudios con imágenes se debe tomar en cuenta el riesgo-beneficio de trasladar al paciente a una unidad de imagenología. Prefiera el uso de imágenes que se puedan realizar al lado de la cama del paciente, como la ecografía.

Fluidos

Los cristaloides son el fluido de elección en la reanimación. No se recomienda el uso de hidroxietilalmidones. Si el paciente requiere grandes volúmenes de cristaloides se puede administrar albúmina.

El bolo inicial de fluidos es de 30 ml/kg de cristaloides. Algunos pacientes pueden requerir mayores volúmenes. Los bolos de fluidos se deben repetir si estos mejoran las variables hemodinámicas dinámicas (variación de presión de pulso o volumen sistólico) o estáticas (presión arterial).

Argumentación.

• El uso de coloides no tiene beneficios claros y es más costoso. Tres estudios randomizados, controlados y multicéntricos han evaluado el uso de hidroxietilalmidones (HEA) 130/0,4:
  • El estudio CRYSTMAS no mostró diferencias en mortalidad al compararlo con solución fisiológica en pacientes en shock séptico.
  • El 6S Trial Group mostró una mayor mortalidad al utilizar HEA comparado con Ringer acetato. Incluyó pacientes sépticos más graves que el estudio anterior.
  • El estudio CHEST incluyó un grupo heterogéneo de pacientes críticos y no mostró diferencias de mortalidad al comparar HEA con solución fisiológica.
• Un metaanálisis que incluyó 56 estudios encontró que no existiría diferencia en mortalidad entre coloides artificiales y cristaloides en reanimación con fluidos. Los HEA podrían aumentar el riesgo de falla renal.
• El estudio SAFE mostró que la albúmina es segura e igualmente efectiva que la solución fisiológica. Metaanálisis han mostrado una disminución de la mortalidad al utilizar albúmina versus solución fisiológica.

Vasopresores

Los vasopresores se deben utilizar para lograr una presión arterial media >= 65 mmHg. La noradrenalina es el vasopresor de primera elección. La adrenalina puede ser utilizada cuando se necesita una segunda droga para mantener la presión arterial. Se puede utilizar vasopresina (0,03 U/min) si se necesita subir la presión arterial o bajar los niveles de noradrenalina; no se recomienda como droga única.

La dopamina se puede utilizar como sólo en pacientes altamente seleccionados, con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia. No la utilice como protección renal. No se recomienda utilizar fenilefrina, excepto en arritmias por noradrenalina, gasto cardiaco alto con presión arterial persistentemente baja y terapia de rescate.

Todos los pacientes que requieran vasopresores deben tener instalada una línea arterial para la medición de presión arterial invasiva lo antes posible.

Argumentación.

• El uso de vasopresores es vital en pacientes con hipotensión refractaria. La mantención de presión arterial media >= 65 mmHg ha demostrado mantener la perfusión tisular.
• El uso de noradrenalina (comparado con dopamina) se asocia a 9% menor mortalidad, 53% menos arritmias supraventriculares y 65% menos arritmias ventriculares.
• La adrenalina es la segunda opción, ya que diversos estudios randomizados han demostrado que no se asocia a un peor pronóstico que el uso de noradrenalina, a pesar que algunos datos indican una mayor producción de ácido láctico y alteraciones del flujo esplácnico.

Inótropos

Recomiendan utilizar dobutamina (hasta 20 ug/kg/min) si hay gasto cardiaco bajo (según medición o sospecha clínica) o hipoperfusión mantenida, a pesar de volumen intravascular y presión arterial normales.

No se debe utilizar una estrategia de elevar el gasto cardiaco a niveles supranormales.

Argumentación.

• Los pacientes sépticos e hipotensos pueden tener un gasto cardiaco bajo, normal o alto. Por lo tanto, si no se puede medir el gasto cardiaco se debe utilizar una combinación entre vasopresores e inótropos.
• Subrayan que extensos estudios prospectivos han demostrado la inutilidad de aumentar la entrega de oxígeno a valores suprafisiológicos usando dobutamina.

Fuente