El dogma de la inmovilización cervical

Accidente de mediana velocidad (60 km/hra). El ocupante del automóvil salió caminando. Parece tener una fractura de clavícula izquierda poco dolorosa. El automóvil está muy dañado. ¿Realmente importa si inmovilizamos su columna? ¿Podemos causarle más daño?

La atención de emergencia está llena de dogmas y tal vez el más importante es el deseo, casi hasta la exclusión de todo lo demás, de evitar una mayor lesión de la médula espinal en un paciente accidentado que pueda tenerla. El mensaje del PHTLS-ATLS de llegar al escenario con las manos extendidas listo para inmovilizar manualmente la columna cervical (mientras que el paciente sangra hasta la muerte u obstruye su vía aérea) sigue siendo practicado por miles en todo el mundo. Los paramédicos en muchos lugares todavía llevan a cabo la inmovilización espinal completa en pacientes que tuvieron accidentes de muy baja energía. La paranoia es tal que incluso los profesionales sensatos e inteligentes están dispuestos a no publicar evidencia de que podría desafiar al ATLS.

Bueno, hay dos preguntas aquí:

1. Si este paciente tiene una lesión oculta de la médula espinal, ¿la inmovilización evita cualquier daño secundario a la médula espinal?
2. ¿Pueden los paramédicos (sin acceso a imágenes u otras técnicas de diagnóstico avanzadas) descartar una lesión significativa en la columna cervical?

Hay una vergonzosa falta de evidencia para la inmovilización espinal como una técnica para evitar lesiones secundarias. Una revisión Cochrane en 2001 revisó 4.453 estudios y no fue capaz de encontrar ningún estudio randomizado y aleatorizado sobre inmovilización espinal. Los autores concluyeron que la inmovilización cervical puede incluso aumentar la mortalidad, debido a que tiene la capacidad de desviar el foco de la atención lejos de la vía aérea y potencialmente dificultar su manejo.

Un estudio bastante sorprendente fue publicado en Academic Emergency Medicine en 1998. Se comparó retrospectivamente los resultados para los pacientes traumatizados con lesiones de la columna vertebral Albuquerque y Nuevo México (que en ese momento tenía un avanzado sistema de ambulancias) y Kuala Lumpur, Malasia (que en ese momento no tenía un sistema de ambulancias). Los autores esperaban para saber si la inmovilización espinal tiene algún efecto sobre la discapacidad neurológica en los pacientes con lesión de la médula espinal. Durante un periodo de 5 años (retrospectivo) los autores identificaron 334 (de un total de 2.700) pacientes en Nuevo México y 120 (de un total de 16.600) en Malasia que tuvieron un traumatismo cerrado de la columna vertebral. Cabe destacar que todos los pacientes estadounidenses fueron inmovilizados y ninguno de los pacientes en Malasia. La distribución del nivel de la lesión (cervical, dorsal y/o lumbar) fue similar entre los dos grupos. 70 de 334 pacientes en el grupo de EE.UU. (21%) y 13 de los 120 pacientes del grupo de Malasia (11%) tenían “discapacidad neurológica significativa.” Así que existiría un riesgo dos veces mayor de causar daño en los pacientes inmovilizados. Los autores concluyeron que “la inmovilización fuera del hospital tiene poco o ningún efecto sobre el resultado neurológico en pacientes con lesiones de la médula cerrada.”

El estudio antes mencionado tiene varios sesgos potenciales. Es retrospectivo, estudió un número relativamente pequeño de pacientes, imposibles de comparar en cuanto a su gravedad y con posible sesgo de supervivencia (los pacientes con lesiones graves en la columna de Malasia pueden haber muerto en la escena o durante el transporte). Pero a pesar de todo esto, este trabajo se plantea una pregunta más pocos se atreven a preguntar y le da una respuesta incómoda.

Los autores plantean un interesante mecanismo para explicar su resultado. Se necesitan más de 2.000 N de fuerza para fracturas una vértebra cervical. Al colgar la cabeza sin apoyo del extremo de la camilla sólo se generan 40 N. Así que en teoría es posible que todo el daño se produce en el lugar del accidente y que cualquier movimiento adicional después de esto no causará ningún daño. También se ha demostrado que los pacientes con collar se moverán más que aquellos sin collar mientras tratan de adaptarse a una posición cómoda.

Probablemente este estudio nos da los datos más certeros que alguna vez vamos a conseguir. Probablemente nunca se realizará un estudio controlado y aleatorizado.

El uso indiscriminado del collar ha disminuido mucho con el uso prehospitalario de herramientas para la toma de decisiones como el Canadian C-Spine. Recordemos que el collar causa escaras, puede dificultar el manejo de la vía aérea (desde poner una cánula hasta la intubación) y puede hacer que los pacientes despiertos se muevan más.

Este estudio parece señalar que la inmovilización espinal debe bajarse de su pedestal y hacerle la misma crítica que cualquier tratamiento anticuado merece. Un estudio realizado en la misma época demostró que los «pantalones anti-shock» no funcionaban y pueden causar daño. Rápidamente se eliminaron.¿Por qué no ocurre lo mismo con los collares?

Tenemos que aceptar que los collares están aquí para quedarse. Entonces, ¿los paramédicos pueden decidir si un paciente necesita uno? Al parecer sí. El protoclo NEXUS y el Canadian C-Spine ya están bien probados en la práctica de medicina de emergencia han demostrado ser seguros y eficaces para determinar qué pacientes no necesitan collar cervical. Ambos han sido validados prospectivamente por paramédicos y el Canadian C-Spine parece más sensible (100% sensible en un estudio y con un estudio de seguimiento en curso). Si la sensibilidad del seguimiento en curso se acerca al 100%, entonces no puede haber ninguna excusa para los sistemas de ambulancia no permitan a los paramédicos utilizar una herramienta de decisión clínica para la inmovilización espinal.

Fuente: Greater Sydney Area HEMS