Fluidos iniciales en el trauma: ¿salvan a alguien?

Antes de saber cómo ayudar a un paciente, debemos aprender a no dañarlo. Acá va un primer consejo.

La hemorragia por trauma generalmente se asocia a un mal pronóstico. Durante años se ha creído que la reposición de fluidos es el tratamiento de elección en la fase inicial (prehospitalaria o en el servicio de urgencias). Les presentamos un estudio cuyo objetivo es evaluar la influencia de la reposición prehospitalaria de fluidos en la evolución de los pacientes con trauma severo.

Realizaron un análisis retrospectivo de 948 pacientes con trauma severo, mayores de 15 años, sin lesión encefálica aislada y con presión arterial sistólica > 60 mmHg en el lugar del accidente. Los dividieron en dos grupos:

• Bajo volumen: 0 a 1.500 ml de fluidos prehospitalarios.
• Alto volumen: más de 1.500 ml de fluidos prehospitalarios.

Los pacientes en shock al ingreso al hospital (presión arterial sistólica < 90 mmHg) fueron similares en ambos grupos (25,6%).

Los pacientes del grupo «alto volumen» tuvieron mayores necesidades de transfusión de glóbulos rojos (8,3 versus 7 unidades) y más coagulopatía (protrombina 61% versus 68%).

Los pacientes del grupo «alto volumen» tuvieron una mayor mortalidad (27,6% versus 22,7%).

Los autores concluyen que la administración excesiva de fluidos prehospitalarios produce una mayor mortalidad, lo cual apoya la restricción de fluidos prehospitalarios para los pacientes con trauma severo.

Comentarios

• «Primero no dañar» dice el primer precepto de la bioética. Hace algunos días lo invocábamos cuando escribíamos sobre las altas tasas de fallo de la intubación prehospitalaria y la superioridad de los dispositivos supraglóticos. Ahora hablamos sobre la reposición de fluidos.
• Primero que nada resulta interesante que a pesar de la mayor infusión de fluidos en un grupo, el porcentaje de pacientes con shock fue el mismo. Vale decir, el volumen poco tiene que ver con una mejora en el estado hemodinámico en un paciente recién traumatizado.
• Además de los errores de la clasificación de shock hipovolémico del ATLS, ahora les debemos otra confusión. La recomendación de la 8ª edición (que es la última publicada) dice en la página 63: «Se debe administrar un bolo de fluidos tibios tan rápido como sea posible. La dosis inicial es 1-2 litros para adultos y 20 ml/kg para pacientes pediátricos»
• Cuando nos fijamos en la recomendación del PHTLS (6ª edición) la recomendación se ajusta un poco más a limitar el aporte de fluidos, pero su algoritmo de decisión se basa en la misma clasificación de shock hipovolémico del ATLS.
• Los efectos adversos de la administración de fluidos se podrían deber a muchas razones. Una mayor cantidad de fluidos produce más alteraciones de la coagulación, más hipotermia (si no son adecuadamente calentados) y al elevar la presión arterial podrían agravar las hemorragias no controladas.
• La mejor recomendación parece ser la de las Guías Europeas de Manejo del Trauma Mayor, que simplemente recomiendan: fluidos para un objetivo de presión arterial sistólica de 80-100 mmHg hasta que se controlen las hemorragias mayores (excepto en trauma craneoencefálico).
• En resumen: administre la mínima cantidad de fluidos en el manejo inicial (incluyendo el prehospitalario) de los pacientes traumatizados graves, porque una mayor administración aumentaría la mortalidad.

Fuente: Injury. 2012 Feb 27