¿Ventilación mecánica protectora para todos?

La ventilación protectora con el uso de volúmenes corrientes bajos mejora el pronóstico de los pacientes con distrés respiratorio agudo (DRA). Hace mucho tiempo que existe la duda sobre el efecto de la ventilación protectora en los pacientes sin DRA y hoy les presentamos un meta-análisis recién publicado que nos entrega algunas respuestas.

Se analizaron estudios comparando volumen corriente alto y bajo, en pacientes sin DRA. Se incluyó a 20 artículos (2.822 pacientes) y los resultados mostraron que la ventilación protectora con volúmenes corrientes bajos:

• Disminuye el desarrollo de falla ventilatoria en un 67%.
• Disminuye la mortalidad en un 36%.
• Disminuye las infecciones pulmonares en un 55%.
• Disminuye la estadía hospitalaria.
• Aumenta la presión arterial de dióxido de carbono.
• No hay diferencias en la PaFi (medición de la oxigenación arterial).

Comentarios:

• Debemos recordar que la ventilación protectora con volúmenes bajos se basa en utilizar 6-8 ml/kg de peso ideal (versus los 10-12 ml/kg que antes se utilizaban). Debemos destacar que no debemos considerar el peso real del paciente.
• Es muy interesante ver cómo una medida barata y simple puede disminuir la mortalidad de los pacientes críticos. Sin duda la ventilación protectora llegó para quedarse.
• Existen algunas limitaciones en este meta-análisis, como la mezcla de ventilación mecánica en unidades de cuidados intensivos o pabellón, además de la duración de ésta.
• El daño pulmonar de la ventilación pulmonar «no protectora» se evidencia a los 30 minutos, por lo que creemos que es razón suficiente para utilizar esta estrategia siempre: en la ambulancia, en el pabellón, en el servicio de urgencias, etc.
• La técnica requiere una monitorización del dióxido de carbono los pacientes cuyas alteraciones pueden ser dañinas, como los pacientes con lesión neurológica o post-PCR. Pero en el resto de los pacientes se puede trabajar con un «hipercapnia permisiva» sin problemas.
• También es destacable la poca relevancia de la oxigenación, ya que fue similar en los dos grupos. Muy pocos pacientes críticos se mueren de hipoxia, la causa principal es la falla orgánica múltiple. En la inmensa mayoría es suficiente con asegurar una saturación de oxígeno arterial de 90%. El más importante objetivo ventilatorio parece ser lograr una ventilación protectora.
• Resultaría importante evaluar los otros aspectos de la ventilación protectora, como son el uso de presión positiva de fin de espiración y presiones bajas (de meseta y de distensibilidad).
• Este estudio nos permite concluir que probablemente todos los pacientes en ventilación mecánica deberían ventilarse con volúmenes corrientes bajos (6-8 ml/kg ideal).

Fuente:

JAMA. 2012 Oct 24;308(16):1651-9.