Atiende a una paciente de 65 años, con historia de tos, dificultad respiratoria y fiebre hace 2 días. Ingresa somnolienta, febril, taquicárdica (142 por minuto), hipotensa (82/37), con manos y pies fríos, respirando con dificultad a 30 por minuto y saturando 91% con oxígeno ambiental. ¿Cómo hacer la evaluación y tratamiento inicial?
La semana pasada escribimos sobre la definición y los mecanismos básicos del shock séptico. Ahora revisaremos algunos aspectos esenciales sobre la evaluación y el manejo inicial («reanimación») de este mortal cuadro clínico. Nuevamente nos basamos en un artículo recién publicado por especialistas en medicina intensiva de la Universidad Católica de Chile.
Reconocimiento de la enfermedad y la gravedad del paciente
Como explicamos la semana pasada, la sepsis es una respuesta inflamatoria debido a una infección. El reconocimiento de los cuadros graves («sepsis severa» y «shock séptico») es el primer paso del manejo y debe ser precoz; idealmente en el primer contacto con el paciente, ya sea en una ambulancia o una unidad de emergencias.
El reconocimiento debe comenzar por una evaluación por sistemas: respiratorio, circulatorio, renal, nervioso central, coagulación y hepático. Algunos se pueden hacer de manera simple:
- Respiratorio: frecuencia respiratoria, dificultad respiratoria, saturación arterial de oxígeno, etc.
- Circulatorio: frecuencia cardiaca, presión arterial, perfusión en extremidades, arritmias, etc.
- Renal: diuresis
- Nervioso central: somnolencia, desorientación, agitación, etc.
Luego se puede hacer una evaluación con pruebas de laboratorio (ácido láctico, pruebas hepáticas, coagulación, etc.). La alteración de cualquiera de estos sistemas como resultado de la sepsis nos hace llamarla «sepsis severa» y significa que el paciente tiene una mayor probabilidad de fallecer.
El reconocimiento de la falla circulatoria («shock séptico») no debe basarse sólo en los signos vitales. Como lo discutimos en el artículo anterior, la hipoperfusión puede aparecer antes que la hipotensión debido a los mecanismos de respuesta normales del paciente (activación del sistema simpático, con taquicardia y mantención de la presión arterial).
Como mencionamos, no existe un criterio único y específico para reconocer la falla circulatoria, por lo que es necesario evaluar varios parámetros. La perfusión periférica (llenado capilar y temperatura en extremidades) y los niveles de ácido láctico son las evaluaciones sugeridas por los autores. La saturación venosa central/mixta es útil, pero no esencial para el manejo inicial; requiere de operadores entrenados y un ambiente adecuado.
Reanimación inicial y otras medidas urgentes
El manejo inicial se basa en tres pilares:
- Restablecer la entrega de oxígeno a los tejidos (o «reanimación inicial»)
- Administración de antibióticos.
- Control del foco infeccioso.
La reanimación inicial comprende la administración de fluidos, drogas vasoactivas, transfusión de glóbulos rojos y soporte ventilatorio. Es importante recordar que el objetivo es reestablecer la perfusión de sangre oxigenada a los tejidos y no sólo la presión arterial. Además, también debemos recordar que en la inmensa mayoría de los casos la falla en la entrega de oxígeno no se debe a hipoxia, sino que a falla circulatoria.
La estrategia recomendada es la Terapia Temprana Dirigida por Metas. Este enfoque se utiliza mucho actualmente en el manejo de pacientes críticos y consiste en plantearse metas objetivas que hay que lograr; si no se logran, se debe insistir en el tratamiento elegido o cambiar de estrategia, pero mientras antes se alcancen es mejor para el paciente. Los objetivos de las primeras 6 horas son:
- Medición de ácido láctico arterial
- Tomar hemocultivos antes de iniciar los antibióticos.
- Administrar antibióticos de amplio espectro dentro de las primeras 3 horas de ingreso al Servicio de Urgencias o dentro de 1 hora de ingreso a la Unidad de Pacientes Críticos (si no viene del Servicio de Urgencias). Identificar el foco infeccioso y evaluar posibilidad de controlarlo (por cirugía o drenaje).
- En presencia de hipotensión arterial (presión arterial sistólica < 90 mmHg o presión arterial media < 70 mmHg) y/o ácido láctico > 4 mmol/L:
- Administre 2 litros de cristaloides
- Administre noradrenalina cuando la hipotensión no responda a los fluidos, con la finalidad de mantener una presión arterial media entre 65 y 75 mmHg.
- Si la hipotensión persiste y/o el ácido láctico persiste elevado:
- Obtenga una medición de presión venosa central y asegurarse de llevarla sobre 8 mmHg.
- Mida y lleve la saturación venosa central a > 70%.
Este enfoque «dirigido en metas» imprime urgencia a la reanimación inicial y al tratamiento del foco infeccioso. Debemos considerar que algunas de ellas son controversiales y están actualmente en evaluación (como el uso de la saturación venosa central/mixta y el uso de la presión venosa central). Sin embargo, el uso de este paquete de medidas ha demostrado ser útil; no se sabe cuales elementos de él son más útiles, pero debemos utilizarlas en conjunto hasta que existan estudios de mejor calidad.
El protocolo originalmente recomendado incluía el uso de dobutamina y transfusiones de glóbulos rojos. Estas son las medidas más cuestionadas y los autores recomiendan no utilizarlas en el manejo de las primeras horas (en el servicio de urgencias). Las únicas excepciones que plantean son la alteración severa de la contractibilidad y la anemia severa, respectivamente.
Manejo hemodinámico
El monitoreo hemodinámico mínimo en las primeras horas debe incluir presión arterial invasiva, electrocardiograma y oximetría de pulso. Algunos pacientes pueden requerir más que esas medidas.
Un tema muy complejo es definir qué pacientes requieren aporte de fluidos. Varios han demostrado que sólo la mitad de los pacientes aumentarán su gasto cardiaco luego de administrarles fluidos endovenosos. Determinar cuáles son estos pacientes es complejo, porque si el paciente lo requería y no se le administra estaremos aumentando su riesgo de perder la función de diferentes órganos. Por otro lado, si el paciente no lo requería, la administración excesiva de fluidos produce complicaciones respiratorias, gastrointestinales e intraabdominales.
No es el objetivo de este resumen extendernos en este tema. Sin embargo, tenemos que dejar claro que los parámetros «estáticos» (como la presión venosa central) son malos predictores de esta respuesta a fluidos. Lo más útil son los parámetros «dinámicos», que evalúan los cambios en el gasto cardiaco con el ciclo respiratorio o la elevación de las extremidades inferiores.
Monitoreo de la perfusión
En el manejo inicial se debe privilegiar el monitoreo de la perfusión periférica y ácido láctico. Luego, se debe utilizar también la saturación venosa central/mixta y la diuresis. La diuresis es quizás el más controversial de estos parámetros, debido a que se puede alterar por muchos otros factores.
Administración de fluidos
Se trata de un pilar fundamental de la reanimación, sin embargo existe poca claridad sobre cómo utilizarlos. El manejo en las primeras horas debe incluir generalmente fluidos de manera agresiva, inmediata y dirigida por metas de perfusión, mientras el paciente se encuentre en hipoperfusión. Un retraso en la administración de fluidos en un paciente que lo requería puede contribuir a la mortalidad.
Luego de 2°-3° día se debe pasar a una estrategia más restrictiva de fluidos, ya que una estrategia agresiva en esos días puede tener consecuencias negativas para el paciente. Como ya cometamos, en esa fase probablemente el factor principal es la vasodilatación y no la hipovolemia.
Drogas vasoactivas e inótropos
Durante muchos años se utilizó la dopamina como vasopresor de primera línea, sin embargo su uso está actualmente fuertemente cuestionado principalmente porque existe una mejor alternativa que es la noradrenalina. Las comparaciones entre estos dos vasopresores han demostrado que la noradrenalina:
- Disminuiría la mortalidad.
- Disminuiría las arritmias ventriculares graves.
A lo anterior se suma que se sabe que la dopamina no tiene el efecto protector renal e intestinal que se suponía. Además, sus niveles plasmáticos son completamente impredecibles; dos pacientes con la misma dosis tienen niveles plasmáticos completamente diferentes. Por último, la dosis requerida de noradrenalina se correlaciona de buena manera con la gravedad del paciente, por lo que permite establecer su pronóstico. En conclusión, la noradrenalina es la mejor opción como vasopresor y existen muy pocas justificaciones para el uso de dopamina en la actualidad.
La adrenalina puede aumentar la presión en pacientes que no responden a vasopresores. Sin embargo, aumenta el consumo de oxígeno miocárdico, produce arritmias, disminuye el flujo al intestino y aumenta el ácido láctico. Generalmente se recomienda como terapia de rescate.
La dobutamina se puede usar también en pacientes con bajo gasto cardiaco. Su uso es seguro, pero no se han realizado estudios que demuestren se utilidad. Como comentan los autores, su uso en la etapa de reanimación inicial es controversial, salvo que existe un bajo gasto cardiaco demostrado.
Otros tratamientos
El uso de corticoides es controversial. No existe evidencia clara que justifique su uso rutinario. Probablemente son más beneficiosos en pacientes son shock severo (noradrenalina mayor a 0,3 ug/kg/min).
Otro tratamiento controversial es la hemofiltración de alto volumen. A pesar de ser una técnica compleja y costosa, puede contribuir a moderar la respuesta inflamatoria y mejorar los parámetros hemodinámicas.
Comentarios
- El correcto manejo inicial del shock séptico cambia el pronóstico del paciente. Este manejo comienza por un reconocimiento precoz y una rápida evaluación de la gravedad del paciente (sepsis, sepsis severa o shock séptico).
- El manejo inicial se basa en restablecer la entrega de oxígeno a los tejidos, administrar antibióticos precozmente y (a veces) controlar el foco infeccioso rápidamente.
- El problema a solucionar para restablecer la entrega de oxígeno a los tejidos es la falla circulatoria, por lo tanto los pacientes requieren un tratamiento agresivo con cristaolides y (a veces) drogas vasoactivas las primeras horas. Si este tratamiento agresivo inicial no se realiza correctamente, el pronóstico del paciente empeora.
- Existe mucha más información relevante a analizar, pero este resumen está enfocado a analizar los conceptos esenciales para todo el equipo de salud sobre el manejo en las primeras horas. Iremos profundizando en algunos de ellos en futuros artículos, incluyendo las actualizaciones que han tenido algunos de estos aspectos en los últimos meses.