Saturación venosa central: ¿es útil para reanimar?

El uso de catéteres de arteria pulmonar ha disminuido, por lo que han emergido otros métodos para monitorización hemodinámica del paciente crítico. La saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) es una manera simple y accesible de monitorización hemodinámica. Les presentamos una revisión del American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine sobre su utilización.

¿Para qué necesitamos conocer el gasto cardiaco?

La entrega de oxígeno a los tejidos es esencial para su funcionamiento. El oxígeno entregado es igual al flujo (gasto cardiaco) multiplicado por el contenido arterial de oxígeno. El oxígeno entregado debe ser adecuado para el consumo de oxígeno; este balance se expresa en la cantidad extraída de oxígeno y determina también la saturación de oxígeno venosa. La SvcO2 es la medición de la saturación venosa de oxígeno en una muestra tomada por un catéter venoso central (excluyendo el catéter femoral); la saturación venosa mixta (SvmO2) es la saturación venosa de oxígeno en una muestra tomada en la arteria pulmonar (por un catéter de arteria pulmonar).

Si el órgano está recibiendo menos oxígeno del que necesita, aumentará su extracción de oxígeno y el oxígeno venoso será menor. Si la entrega de oxígeno continúa disminuyendo el órgano puede extraer hasta el 70% del oxígeno que recibe. Si la entrega de oxígeno es aún menor, el órgano debe recurrir al metabolismo sin oxígeno (metabolismo anaerobio), lo que se evidencia por la producción de lactato y la falla del órgano. Esta caída en la entrega de oxígeno puede ser debido a una caída del gasto cardiaco, de la capacidad de transporte de oxígeno (por ejemplo por anemia) o por desaturación de oxígeno arterial.

La medición de la extracción de oxígeno entrega más información que el gasto cardiaco sobre qué tan adecuada es la entrega de oxígeno para el órgano en un momento determinado.

¿Cuándo la medición de la SvcO2 funciona?

La SvcO2 puede estimar el gasto cardiaco cuando éste es bajo. Si el gasto cardiaco es bajo, existe una relación lineal entre el gasto cardiaco y la SvcO2; el gasto cardiaco aumenta y la saturación venosa aumenta, y viceversa. El gasto cardiaco bajo es muy frecuente en los pacientes críticos, por lo que la SvO2 es un parámetro que permite estimar los cambios en el gasto cardiaco y, por lo tanto, la entrega de oxígeno en estos pacientes.

Con gastos cardiacos altos no existe una relación lineal entre gasto cardiaco y SvcO2. El gasto cardiaco puede cambiar y la saturación venosa siempre será la misma.

¿Qué relación existe entre la SvcO2 y SvmO2?

Existe una buena correlación entre la SvcO2 y la SvmO2, aunque no es perfecta. La SvcO2 es 3 a 8% mayor a la SvmO2, siendo mayor esta diferencia en estados de gasto cardiaco bajo y cuando la muestra se toma más lejos de la aurícula derecha.

Usos clínicos de la SvcO2

1. Estimar el gasto cardiaco utilizando la ecuación de Fick:

No está en los objetivos de este resumen revisar dicho cálculo matemático, sin embargo debemos tener claro que sí se puede realizar.

2. Estimar la SvmO2 a partir de la SvcO2:

El metabolismo anaeróbico comienza luego de que el órgano extrae el 70% del oxígeno. Sin embargo, algunos pacientes críticos (como los sépticos) tienen una menor capacidad de extracción de oxígeno; esto puede ser debido a la heterogenicidad de flujos microvasculares y la disfunción mitocondrial que impide la utilización de oxígeno. En esos pacientes críticos, la extracción máxima sería de un 50%.

En algunos pacientes (como los con shock distributivo o tóxicos mitocondriales como el cianuro) el gasto cardiaco puede ser alto y la SvcO2 también muy alta, a pesar de lo cual existe acidosis láctica y disfunción orgánica. Esto se explica por una disfunción severa de la extracción de oxígeno.

Una SvcO2 mayor a 70% es generalmente normal. Una SvcO2 menor a 50% es baja y podría estar aproximándose a la “extracción crítica de oxígeno”, luego de lo cual comienza el metabolismo anaeróbico y la disfunción orgánica; un paciente no puede vivir más una hora bajo ese nivel.

Por lo tanto, una SvcO2 menor a 50% debe tratarse siempre; una SvcO2 de 50-70% son bajos y deben interpretarse en el contexto del paciente. Debemos recalcar que una SvcO2 excesivamente alta puede indicar una disminución de la capacidad de extracción de oxígeno. Una SvcO2 excesivamente alta o baja se asocian a alta mortalidad.

3. Protocolos de reanimación por metas y desconexión de la ventilación mecánica

Los dos escenarios en los cuales el uso de la SvcO2 ha mostrado utilidad clínica son (1) la reanimación inicial del shock y (2) la desconexión de la ventilación mecánica.

El uso de la SvcO2 en la reanimación inicial por metas del shock séptico ha sido validado por varios estudios. Estos han validado que la reanimación debe realizarse rápidamente, que la reposición de volumen es esencial, que se debe buscar una presión arterial adecuada y que luego de conseguir estas metas se debe evaluar si la entrega de oxígeno es adecuada. Para esto último se utiliza la SvcO2 yel ácido láctico. El objetivo es lograr una SvcO2 mayor a 70%, lo que indicaría que la entrega de oxígeno es adecuada para la demanda.

Otros estudios han evaluado la utilización de la SvcO2 para predecir una buena desconexión de la ventilación mecánica y han encontrado que es un buen predictor clínico de éxito. Una disminución mayor al 4,5% de la SvcO2 durante la prueba de ventilación espontánea tiene una alta sensibilidad y especificidad para predecir la falla de la extubación.

4. Manejo de la saturación arterial de oxígeno en pacientes con cortocircuito (shunt) pulmonar

En los pacientes con un cortocircuito pulmonar (por ejemplo atelectasias masivas) que tienen una hipoxia severa refractaria se pueden realizar maniobras que aumenten la SvcO2 y de esa manera lograr un aumento en la saturación arterial de oxígeno. Al aumentar la oxigenación de la sangre venosa que pasa directamente a las arterias, aumenta también el contenido arterial de oxígeno. Esto se puede lograr aumentando el gasto cardiaco o la capacidad de transporte de oxígeno en la sangre, además de disminuyendo el consumo de oxígeno mediante sedación o parálisis.

Podemos también concluir que cuando ocurre un episodio de desaturación arterial en un paciente con alto grado de cortocircuito, se debe buscar una disminución de la SvcO2, además de una causa pulmonar. Esto puede ocurrir por una caída brusca en el gasto cardiaco por falla miocárdica, del retorno venoso (hipovolemia) o un aumento del consumo de oxígeno (actividad muscular).

Limitaciones de la SvcO2

Cuando se evalúa en detalle la función cardiaca, la ecocardiografía es superior a la SvcO2. Además, el valor de la SvcO2 cambia dependiendo el lugar donde se mida (cercanía con la aurícula derecha); por ello, cuando se requiera un valor más exacto se debería utilizar la SvmO2, medida con catéter de arteria pulmonar.

Por último, la SvcO2 nunca debe ser interpretada aisladamente. Por ejemplo, una SvcO2 mayor a 70% es generalmente normal, sin embargo en el contexto de un shock vasopléjico o tóxicos mitocondriales una SvcO2 mayor a 90% es de mal pronóstico porque traduce una baja capacidad de extracción de oxígeno.

¿La SvcO2 se debe medir continua o intermitentemente?

Depende del contexto clínico. Si existen cambios rápidos y clínicamente relevantes (como en una cirugía), lo más razonable es una medición continua. Sin embargo, los catéteres para medición continua han demostrado no ser completamente confiables. Para evitarlo, se debe prestar atención a la calibración del equipo y su ubicación.

Si se requiere identificar los cambios durante horas, probablemente la medición intermitente sea suficiente. En un contexto intermedio, como la reanimación inicial del shock, cualquiera de las opciones puede ser válida.

Conclusiones

• Al evaluar la oxigenación, se debe considerar el balance entre la entrega y el consumo de oxígeno. Este balance se evalúa con la saturación venosa central de oxígeno.
• Cuando la extracción de oxígeno aumenta (por un menor aporte o un mayor consumo) la saturación venosa disminuye, y viceversa.
• La extracción de oxígeno puede alcanzar hasta el 70% en pacientes sanos y el 50% en pacientes críticos, antes de caer en metabolismo anaerobio y falla de órganos.
• La medición de la saturación venosa central tiene un papel importante en los protocolos de reanimación por metas y generalmente es fácil de obtener en un paciente crítico.
• Para tener una mejor medición, la muestra se debe obtener lo más cerca posible de la aurícula derecha.

Artículo fuente

Walley KR. Use of central venous oxygen saturation to guide therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Sep 1;184(5):514-20.