Paro cardiorrespiratorio por intoxicación

El paro cardiorrespiratorio y la inestabilidad hemodinámica son manifestaciones poco frecuente de las intoxicaciones, que se producen en pacientes jóvenes y sanos. Estos pacientes se benefician de tratamientos diferentes a la reanimación cardiopulmonar estándar. Resumimos un artículo publicado enEmergency Medicine Australasia que trata este interesante tema.

Los pacientes que sufren un paro cardiorrespiratorio (PCR) o inestabilidad hemodinámica grave por intoxicación son generalmente jóvenes y sanos, a diferencia de los que presentan un PCR de otra causa. Lo anterior se suma al efecto neuroprotector de algunos tóxicos, lo que permite que tengan un mejor pronóstico neurológico. Debemos recordar que el estado neurológico después del PCR no sirve como factor pronóstico en este grupo.

Reanimación cardiopulmonar (RCP) prolongada

Existen reportes de recuperación neurológica completa posterior a un PCR por intoxicación si se aplicó RCP prolongada. Esto permite la metabolización y/o redistribución del tóxico. Esto ha sido reportado principalmente en intoxicaciones por antidepresivos tricíclicos, aunque también serviría para beta-bloqueadores (BB) y bloqueadores de canales de calcio (BCC). Podría recomendarse RCP avanzado hasta por 4 horas, sobretodo en pacientes jóvenes y previamente sanos.

Antídotos y drogas vasoactivas

Estos deben ser utilizados en conjunto a la RCP avanzada estándar. Los inótropos convencionales no siempre son útiles, porque frecuentemente el miocardio no responde. Si hay vasoplejia importante (como en intoxicación por BCC), se debe usar noradrenalina o vasopresina.

Los antídotos recomendados son:

1. Atropina: en intoxicación por organofosforados, BB y BCC.
2. Calcio: en intoxicación por BCC, si se produce hipotensión y/o bradicardia extremas. Administrar 20 ml IV de cloruro de calcio 10% cada 2-5 min. Como segunda opción se puede utilizar gluconato de calcio 10% (tiene dos tercios menos calcio en igual volúmen).
3. Bicarbonato de calcio hipertónico: en intoxicación por bloqueadores de canales de sodio (como los antidepresivos tricíclicos), si se produce taquicardias de complejo ancho, convulsiones y/o hipotensión. Esta solución aporta sodio para los canales bloqueados, modifica el pH intracelular (disminuyendo la unión del tóxico al receptor) y aumenta la unión del tóxico a proteínas plasmáticas (disminuyendo el tóxico libre). Se administran bolos de 1-2 mmol/kg IV hasta que se resuelva la arritmia, convulsiones o hipotensión; el pH plasmático no debe superar 7,55.
4. Insulina/dextrosa: en intoxicación por BB y BCC. Múltiples estudios en animales y reportes en humanos apoyan su utilización. Se cree que actuaría por un efecto inótropo directo de la insulina. Se utiliza insulina a 1 UI/kg/hra, aumentando hasta 10 UI/kg/hra según respuesta.
5. Lípidos: en intoxicación por anestésicos locales. Atrapa los tóxicos liposolubles y evita su unión al receptor; hay otros mecanismos en estudio. Se utiliza un bolo de 1,5 ml/kg de lípidos al 20%, luego 0,25-0,5 ml/kg/min.
6. Anticuerpos anti-digoxina: en la intoxicación por digitálicos. Hay reportes de su utilidad en PCR. Administrar 2-10 ampollas IV en 30 minutos.

Soporte vital mecánico

Son útiles si el tratamiento estándar y los antídotos han fallado, hasta que la toxicidad miocárdica ha desaparecido. Algunas opciones son: circulación extracorpórea, oxigenación extracorpórea, balón de contrapulsación intraaórtico, marcapasos externo y terapia de reemplazo renal. Su utilización requiere de unidades de cuidados intensivos apropiadas.

Conclusiones

• Los pacientes que sufren un paro cardiorrespiratorio o inestabilidad hemodinámica grave por intoxicación son generalmente jóvenes y sanos. Tienen un mejor pronóstico.
• La reanimación cardiopulmonar prolongada (hasta 4 horas) ha sido reportada como útil en algunos casos. Permite la metabolización y/o redistribución del fármaco.
• Varios antídotos son útiles en casos específicos y deben ser considerados: atropina, calcio, bicarbonato de sodio hipertónico, insulina/dextrosa, lípidos y anticuerpos anti-digoxina
• Los inótropos, vasocontrictores y el soporte vital mecánico deben ser considerados en casos seleccionados.

Artículo fuente:

Gunja N, Graudins A. Management of cardiac arrest following poisoning. Emerg Med Australas. 2011 Feb;23(1):16-22.