La intubación en Secuencia Rápida (ISR) es un procedimiento de emergencia, que generalmente se realiza en condiciones adversas (pacientes graves, poco cooperadores, con estómago lleno, etc.). Se recomienda aplicar presión en el cartílago cricoides (o maniobra de Sellick) para disminuir el riesgo de aspiración gástrica, sin embargo la evidencia actualmente disponible cuestiona esta maniobra. Revisamos este tema, basados principalmente en una publicación de Emergency Medicine Clinics of North America. Esperamos que les sea de utilidad.
La ISR es el proceso en el cual el sedante (o inductor) y el bloqueador neurmoscular son administrados en forma secuencial para facilitar la intubación orotraqueal (IOT) y disminuir el riesgo de aspiración. Dentro de la ISR existe una etapa de “protección”, cuyo objetivo es prevenir la regurgitación e insuflación gástrica. En esta etapa se recomienda la maniobra de Sellick para ocluir el esófago, desde que el paciente pierde la conciencia hasta que se verifica la correcta IOT.
El uso de la maniobra de Sellick para disminuir la regurgitación ha sido cuestionado. Existen datos que sugieren que la maniobra de Sellick desplaza (y no ocluye) el esófago, empeora la visión de la laringoscopía, causa obstrucción de la vía aérea que dificulta la IOT, moviliza la columna cervical en pacientes traumatizados, además de aumentar la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Finalmente, otros datos indican que la presión en el cricoides podría ser aplicada inconsistente e incorrectamente por personal poco entrenado. Una revisión bibliográfica que incluyó 241 artículos concluyó que existe escasa evidencia que apoye la posibilidad de que la maniobra de Sellick disminuye el riesgo de aspiración.
En cuanto a su utilidad para disminuir la insuflación gástrica durante la ventilación con bolsa-máscara en pacientes inconscientes, los primeros estudios mostraron una disminución de la insuflación gástrica en adultos y niños. Sin embargo, actualmente existe abundante evidencia que indica que empeora la ventilación, aumenta la presión inspiratoria máxima e incluso en algunos casos obstruye completamente la vía aérea. Además, favorece la incorrecta instalación y mala ventilación por dispositivos supraglóticos (tubo laríngeo y máscara laríngea). De hecho, la revisión del Comité Internacional de Consenso en Resucitación (ILCOR) del 2010 no la recomiendan para prevenir la aspiración durante la ventilación con bolsa-máscara en la reanimación cardiopulmonar.
Conclusiones:
La maniobra de Sellick se debe utilizar, pero se debe retirar si dificulta la visión del glotis, el paso del tubo endotraqueal o la ventilación con bolsa-máscara. También se debe retirar si el paciente vomita (por el riesgo teórico de ruptura esofágica).
Posicionar adecuadamente al paciente y un rápido inicio de acción del sedante y el relajante muscular para disminuir el riesgo de tos, esfuerzo y regurgitación son más importantes para prevenir la aspiración pulmonar que la maniobra de Sellick.
Lecturas recomendadas:
- Mace SE. Challenges and advances in intubation: airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin North Am. 2008 Nov;26(4):977-1000.
- Butler J, Sen A. Best evidence topic report. Cricoid pressure in emergency rapid sequence induction. Emerg Med J. 2005 Nov;22(11):815-6.
- Mace SE. Challenges and advances in intubation: rapid sequence intubation.Emerg Med Clin North Am. 2008 Nov;26(4):1043-68, x.
- Deakin CD, Morrison LJ, Morley PT, Et al. Part 8: Advanced life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation.2010 Oct;81 Suppl 1:e93-e174.
- Priebe HJ. Cricoid pressure: an expert’s opinion. Minerva Anestesiol. 2009 Dec;75(12):710-4.