El aumento de la mortalidad relacionada a la sepsis ha continuado en los últimos 20 años. Si los pacientes con sepsis severa son identificados y tratados más rápidamente, su pronóstico mejora.
Más de un tercio de los pacientes con sepsis severa y shock séptico reciben su atención inicial por personal prehospitalario. Sin embargo, existe poca investigación sobre manejo prehospitalario de la sepsis. En este estudio se evalúa la hipótesis de que paramédicos de atención prehospitalaria pueden disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientes con sepsis severa, mediante la identificación y el tratamiento antes de la llegada al hospital.
Se investigó la utilidad de un instrumento de detección prehospitalaria de sepsis, llamado Protocolo de Alerta de Sepsis. La sepsis severa se definió como:
- Infección presunta o identificada.
- Dos o más criterio de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: temperatura > 38 ° C o < 36 ° C, pulso > 90 lat/min y frecuencia respiratoria > 20 respiraciones / min (o ventilación mecánica)
- Hipoperfusión: presión arterial sistólica < 90 mmHg, presión arterial media < 65 mmHg o lactato venoso ≥ 4 mmol / L (medido en las ambulancias que contaban con monitor portátil utilizando sangre obtenida mediante punción en el dedo).
El tratamiento prehospitalario consistió en el protocolo de shock de causa médica usado anteriormente en los servicios de ambulancias del estudio, por la preocupación del potencial daño del tratamiento agresivo en los pacientes identificados incorrectamente como sepsis severa. El tratamiento fue:
- Oxígeno por máscara de no reinhalación.
- 20 cc/kg de cristaloides endovenosos a través de 2 vías venosas gruesas, con reevaluación de la presión arterial y auscultación pulmonar después de cada 500 cc.
- Supervisión intensiva de los pacientes: signos vitales, auscultación pulmonar, ritmo cardíaco, oximetría de pulso, glicemia y, en algunos casos, capnografía.
- Notificación al servicio de urgencias de la hora estimada de llegada y la condición del paciente.
El paciente era recibido en una sala de reanimación, donde lo esperaba un equipo de 6 personas liderado por un médico especialista en emergencias, además de todo el equipamiento necesario. El tratamiento posterior era determinado por el médico a cargo, siguiendo los protocolos de cada hospital.
Dos meses antes de comenzar el estudio 686 técnicos de emergencias médicas y 265 paramédicos recibieron una clase de 2 horas sobre sepsis grave. Además, todos recibieron tarjetas de referencia rápida con la información relevante.
Resultados
El personal entrenado transportó 67 de los 112 pacientes con sepsis grave ingresados a los tres hospitales participantes. Identificaron y trataron correctamente a 32 de los 67 pacientes (47,8%). El personal entrenado no identificó 35 de los 67 pacientes con sepsis severa documentada la llegada del hospital, de los cuales sólo 9 debieron haber sido identificados en la ambulancia; el resto requirió exámenes complementarios que no estaban disponibles en el medio prehospitalario.
La mortalidad global de la muestra de 112 pacientes en sepsis grave fue de 26,7%. Cuando se aplicó el Protocolo de Alerta de Sepsis la mortalidad fue del 13,6%, lo que se traduce en 3,19 veces más probabilidades de sobrevivir. Los pacientes tratados con el Protocolo de Alerta de Sepsis fueron intubados con menos frecuencia (8% vs 35%). También hubo otras diferencias, aunque no significativas, como administración más precoz de antibióticos, más cristaloides en las primeras 2 y 6 horas y menor estadía hospitalaria si se aplicó el Protocolo de Alerta de Sepsis.
Discusión
La educación prehospitalaria sobre sepsis es escasa. Una muestra de 226 encuestas mostró poca comprensión del diagnóstico y tratamiento de la sepsis, independientemente de los años de entrenamiento o experiencia. El tratamiento de la sepsis en el contexto prehospitalario también ha demostrado ser muy variable.
18 de los 35 pacientes no identificados no tenían signos vitales de gravedad al momento de ser evaluados en el prehospitalario, pero sí al llegar al hospital. Ocho de estos pacientes podrían haber sido identificados con el uso prehospitalario de medición de ácido láctico (recordemos que no estaba disponible en todas las ambulancias).
26 de los 35 pacientes no identificados tenían recuento anormales de leucocitos, lo que es otro criterio de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Este criterio no pudo ser utilizado en el prehospitalario.
Las principales limitaciones son el pequeño tamaño de la muestra, el diseño retrospectivo, el uso irregular de medidores de lactato venoso y la ausencia de un proceso de retroalimentación para evaluar el cumplimiento del protocolo.
La inclusión del aviso precoz al hospital y una recepción especial del paciente fueron una parte importante del protocolo utilizado. Este estudio no es capaz de determinar qué componente de la atención (prehospitalaria o en el hospital) dio como resultado los mejores resultados.
Conclusiones y comentarios
Los autores concluyen que el protocolo utilizado tiene una precisión del 47,8% para detectar la sepsis severa antes de llegar al hospital. Además, los pacientes identificados y tratados con el protocolo utilizado mostraron menor mortalidad y menos intubaciones. Se necesitan más investigación para validar el Protocolo de Alerta de Sepsis y su posible disminución de la mortalidad.
La sepsis severa y el shock séptico son en gran medida patologías tiempo-dependientes, como el síndrome coronario agudo y el accidente cerebrovascular. Resulta lógico pensar que la atención prehospitalaria tiene algún rol en su manejo. Este estudio sugiere que sí se podría asociar a mejoras en el tratamiento de los pacientes, pero el problema es que no sabemos cuáles de los elementos del protocolo son los más útiles (los cristaloides, la recepción rápida en el hospital, la capacitación estandarizada u otros).
Creemos también que este análisis es válido para todo el ambiente externo al hospital: ambulancias, postas rurales, hospitales periféricos, etc. La pregunta compleja es hasta dónde se debe «adelantar» el tratamiento antes de llegar al hospital complejo. La respuesta depende del nivel de capacitación, la experiencia, la supervisión por médicos especialistas, la idiosincracia local, etc. En cada lugar las respuestas serán diferentes, pero lo que sí se repite es el valor que tiene la estandarización de protocolos que conectan todas las fases de la atención.
En conclusión, este estudio apoya el concepto que el reconocimiento y manejo precoz de la sepsis grave es beneficiosa para el paciente. Otro concepto que se refuerza es que la capacitación y los protocolos estandarizados ayudan a mejorar los resultados.
Fuente