La succinilcolina es uno de los bloqueadores neuromusculares de primera línea para la intubación endotraqueal de emergencia. Su principal efecto secundario grave es la hiperkalemia. Por lo general induce un aumento del potasio de 0,5 a 1 mmol/L, alcanzando un máximo entre 3 y 4 minutos después de la administración; generalmente sin consecuencias clínicas. Sin embargo, hay varios casos descritos de hiperkalemia aguda con arritmias cardiacas graves.
La hiperkalemia aguda puede ser inducida por rabdomiólisis, pero más a menudo es inducida por una salida excesiva de potasio de la célula por receptores colinérgicos anormalmente en elevada cantidad. Los factores de riesgo para este aumento de receptores colinérgicos son la denervación del músculo, la administración prolongada de bloqueadores neuromusculares, las lesiones por quemadura y la inmovilización prolongada; sin embargo todavía es un tema poco claro.
Los factores asociados con hiperkalemia tras la inyección de succinilcolina en pacientes críticos han sido poco investigados y sus contraindicaciones son objeto de debate.
Los objetivos de este estudio fueron determinar los factores asociados con un cambio en el potasio arterial y analizar la incidencia de hiperpotasemia ≥ 6,5 mmol/L (valor considerado como peligroso por arritmias) después de la inyección de succinilcolina en pacientes críticos.
Se incluyeron a pacientes críticos intubados en situaciones de emergencia con uso de succinilcolina en un hospital de Paris. Los criterios de exclusión fueron las contraindicaciones habituales de succinilcolina: lesiones completa de la médula espinal> 48 horas, hipersensibilidad a la succinilcolina, quemaduras y potasio basal > 5,5 mmol/L.
Se analizaron un total de 153 intubaciones. Se utilizó una mediana de 1 mg/kg de succinilcolina. Las muestras de potasio arterial se tomaron en promedio 5 minutos antes de la inyección de succinilcolina y 3,5 minutos después.
La mediana de aumento del potasio fue de 0,4 mmol/L. Tras el análisis multivariable el único factor asociado significativamente con un aumento del potasio fue la duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos antes de la intubación.
Se observaron 11 casos de potasio ≥ 6,5 mmol/L, con 2 arritmias (taquicardias ventriculares) con evolución favorable después de la inyección de calcio. Tras el análisis multivariable, los factores asociados con potasio ≥ 6,5 mmol/L fueron duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos y presencia de patología cerebral aguda.
Hubo una fuerte relación entre la estadía en la unidad de cuidados intensivos y un potasio ≥ 6,5 mmol/l:
- Menos de 16 días en la unidad de cuidados intensivos: 1% tenía un potasio ≥ 6,5 y el aumento del potasio tuvo una mediana de 0,25 mmol/L.
- Más de 16 días en la unidad de cuidados intensivos: 37% tenía un potasio ≥ 6,5 y el aumento del potasio tuvo una mediana de 1,9 mmol/L.
Discusión del artículo
La inmovilización puede provocar aumento de los receptores colinérgicos e hiperkalemia tras la inyección de succinilcolina. La duración de la inmovilización es difícil de medir, pero la duración de la estadía en la UCI podría ser considerado como un marcador indirecto.
No está claro si la infección y/o inflamación puede inducir un aumento en el número de receptores hasta un nivel que liberen de forma masiva el potasio. En este estudio la sepsis no se asoció independientemente con un aumento del potasio.
La patología cerebral aguda se encontró que era un factor de riesgo independiente de la hiperkalemia después de la inyección de succinilcolina. Una explicación podría ser la profundidad de la sedación, la que podría ser mayor en estos casos. Generalmente los pacientes están profundamente sedados con mayor riesgo de disfunción neuromuscular.
Los autores hacen las siguientes conclusiones:
- La duración de la estadía en la unidad de pacientes críticos antes de la intubación sería el único factor correlacionado con el aumento del potasio por succinilcolina tras el análisis multivariable.
- Los factores asociados con hiperkalemia > 6,5 mmol/L tras el análisis multivariable fueron la duración de la estadía en la unidad de pacientes críticos y la presencia de patología cerebral aguda. El riesgo de hiperkalemia > 6,5 mmol/L se elevaría significativamente después del día 16.
Carta de los Drs. Bittner (Universidad de Harvard), Martyn (Universidad de Harvard) y Gronert (Universidad de California)
La decisión de utilizar succinilcolina en pacientes críticamente enfermos no debe basarse exclusivamente en la duración del tiempo en la unidad de cuidados intensivos. Las conclusiones que se derivan del estudio deben ser interpretados con mucha cautela por las siguientes razones:
- La decisión de utilizar succinilcolina fue dejada a la discreción del anestesiólogo, por lo que probablemente él se basó en una evaluación del riesgo de hiperkalemia. En consecuencia, los pacientes incluidos en el presente estudio pueden haber sido pacientes con menor riesgo hiperkalemia que la población excluida.
- Casi el 29% de los pacientes tratados con succinilcolina fueron excluidos del análisis porque no tenían exámenes de potasio plasmático antes de la intubación. Es conocido que el politraumatismo predispone a una mayor respuesta de hiperkalemia que el subgrupo incluido.
- Algunos estudios han demostrado que el potasio máximo puede ocurrir desde 2 minutos después de la inyección del fármaco y disminuir rápidamente en los siguientes minutos. Por lo tanto, es posible que el nivel máximo se perdió por la modalidad de muestreo utilizada.
Concluyen que el uso de succinilcolina en pacientes críticos no deben basarse sólo en la duración de la estadía en la unidad de pacientes críticos.
Respuesta de los autores del estudio, del Hôpitaux Universitaires Paris-Sud
El objetivo del estudio fue evaluar los factores de riesgo de hiperkalemia después del uso de succinilcolina según su uso clínico estándar. Ciertamente no se incluyeron los pacientes de mayor riesgo: hiperkalemia > 5,5 mmol/l y paraplejía/cuadriplejía > 48 horas. Es claro que los resultados de este estudio no se pueden aplicar a los pacientes en alto riesgo de hiperkalemia.
La mayoría de los pacientes politraumatizados fueron intubados en la sala de emergencia, antes que se pudiera obtener cualquier muestra de sangre. Según nuestro conocimiento, el politraumatismo no es un factor de riesgo de hiperkalemia por succinilcolina. De hecho, los pacientes traumatizados tienen en general alto riesgo de hipokalemia al ingreso.
En conclusión, seguimos considerando que la duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos es un factor de riesgo adicional para hiperkalemia tras la administración de succinilcolina en pacientes críticos.
Comentarios y conclusión
Lo primero que debemos recordar es que hoy es difícil justificar la intubación orotraqueal de emergencia si no es realizada por médicos especialistas, principalmente porque existe una mejor opción para ese escenario: dispositivos supraglóticos.
Para entender mejor este debate creo que es importante comentar cuál es la alternativa que tenemos a la succinilcolina para la intubación de emergencia. La alternativa es el rocuronio, un fármaco que no genera hiperkalemia y cuyo mayor «problema» es que las dosis para lograr un rápido bloqueo (1,2 mg/kg) tiene una duración clínica prolongada (73 minutos). Además, su acción se puede prolongar en presencia de falla renal o hepática, las que son frecuentes en los pacientes críticos.
La succinilcolina por su parte tiene una duración clínica mucho menor (6 a 10 minutos), lo que permite que el paciente recupere ventilación espotánea si no se puede manejar la vía aérea y que se pueda realizar una evaluación neurológica del paciente si es necesario.
Otro tema muy relevante es saber si el rocuronio facilita la intubación tal como lo hace la succinilcolina, porque esa es precisamente la razón para utilizar un bloqueador neuromuscular. A pesar de que es un tema en continuo debate, ya hemos analizado revisiones sistemáticas que muestran que las mejores condiciones las genera la succinilcolina.
En conclusión, la duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos antes de la intubación parece asociarse con el riesgo de hiperkalemia por succinilcolina, alcanzando niveles peligrosos depués del día 16. Por el momento ésta debería agregarse a las contraindicaciones frecuentemente mencionadas de la succinilcolina (hiperkalemia > 5,5 mmol/l, paraplejía/cuadriplejía > 48 horas, quemadura > 48 horas, lesiones penetrantes oculares y antecedente familiar o personal de hipertermia maligna), en cuyo caso debería utilizarse rocuronio.
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