Una de las principales estrategias para el tratamiento de los pacientes con hipotensión o shock es el uso de fluidos endovenosos. La resucitación agresiva y precoz de algunos pacientes críticamente enfermos puede mejorar el resultado. Sin embargo, la reanimación con fluidos excesivos se ha asociado con un aumento de las complicaciones y la mortalidad. Además, en el ámbito perioperatorio, la optimización del uso de fluidos ha demostrado reducir las complicaciones postoperatorias.
La única razón para dar a un paciente un fluido es aumentar su gasto cardiaco (GC), lo que se conoce como «respuesta a volumen». Si el fluido no aumenta el GC, es probable que sea dañino para el paciente.
Desde la década de 1960 la presión venosa central (PVC) es la herramienta estándar para guiar la administración de fluidos. En 2008 se publicó un meta-análisis que mostró que la PVC no era mejor que lanzar una moneda al aire para predecir la respuesta de fluidos. A pesar de ello la PVC se sigue recomendando para guiar la reanimación con fluidos. Por ello, los autores de ese primer meta-análisis decidieron actualizarlo.
Se incluyeron 43 estudios (22 en la UCI, 20 en la sala de operaciones y 1 en voluntarios). La mayoría de los estudios utilizaron un aumento del índice de GC del 15% luego de 500 cc de fluidos (generalmente un almidón) para definir una «respuesta a volumen». Los resultados fueron los siguientes:
- 57% respondió a volumen (52% en la UCI y 63% en la sala de operaciones).
- La PVC basal media fue de 8,2 mmHg en los respondedores y 9,5 mmHg en no respondedores.
- El área bajo la curva resumen fue 0,56 (0,56 en la UCI y 0,56 en la sala de operaciones; 0,56 para la cirugía cardíaca y 0,56 para los pacientes de cirugía no cardiacas).
- El cambio en la PVC tampoco logró discriminar entre respondedores y no respondedores.
Discusión
Este estudio confirma que la PVC es incapaz de predecir la respuesta de fluidos en una amplia gama de pacientes. El problema surge de dos suposiciones incorrectas:
- “La PVC es un indicador del volumen diastólico final del ventrículo derecho”. Falso. Se sabe que hay una mala relación entre la presión de llenado ventricular y el volumen ventricular (precarga), especialmente cuando existe disfunción diastólica, condición muy frecuente en los pacientes críticos.
- “El volumen final diastólico es un indicador de la capacidad de respuesta a la precarga”. Falso. Los volúmenes ventriculares (por ejemplo medidos con ecocardiografía) son incapaces de predecir la respuesta a fluidos.
Los autores concluyen que no hay datos que respalden la práctica generalizada de la utilizar la PVC para guiar la fluidoterapia. Este enfoque no tiene base científica y se debe abandonar.
Una editorial publicada en el mismo número agrega los siguientes comentarios:
Comprender la PVC requiere un enfoque diferente del gasto cardiaco, que se centra en el retorno venoso (RV) como principal determinante del gasto cardiaco, según lo descrito por Guyton en la década de 1940.
La ecuación descrita por Guyton es la siguiente: RV = (Pms – PVC) / Rrv , donde RV es el retorno venoso, Pms es la presión media sistémica (presión en el sistema venoso cuando el corazón está detenido), PVC es la presión venosa central y Rrv es la resistencia al RV. Como el RV es igual al GC, las únicas maneras de aumentar el GC son (1) aumentar la Pms, (2) disminuir la Rrv y (3) disminuir la PVC.
La respuesta a fluidos es un problema complejo. Algunos estudios postulan incluso que gran parte del aumento del GC asociados a los fluidos se debe a una disminución en la viscosidad de la sangre por la hemodilución (disminuyendo la resistencia sistémica).
La conclusión de este meta-análisis se contrapone también con las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis actualizadas recientemente, que recomiendan una PVC de 8-12 mmHg (o 12-15 mmHg en determinados casos). Entonces, ¿qué debe hacer con un paciente que se encuentra en shock con una PVC alta? ¿O hemodinámicamente estable con una CVP baja?¿Qué técnicas se podrían utilizar en lugar de la PVC para guiar la fluidoterapia?
Desafortunadamente la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la diuresis son malos marcadores de GC y volemia. Probablemente la elevación de extremidades inferiores con monitoreo mínimamente invasivo de GC sea el mejor predictor de la respuesta de fluidos, pero este monitoreo aún no se ha masificado. Sin duda se necesita estudiar mejores opciones.
El uso de la PVC para guiar la administración de fluidos es generalmente inútil, pudiendo llegar a ser dañino en algunos pacientes.
Comentarios y conclusiones
Las conclusiones de este meta-análisis no sorprenden, porque son exactamente las mismas que hace 5 años. ¿Por qué seguimos usando la PVC? En mi opinión la principal razón es porque las guías clínicas la siguen recomendando.
La pregunta interesante es: ¿por qué las guías clínicas siguen recomendando usar la PVC? La Campaña Sobreviviendo a la Sepsis 2012 es la más masificada de esas guías y recomienda una PVC de 8-12 mmHg para las 6 primeras horas de reanimación. Reconocen que la PVC tiene una utilidad muy discutida, pero también aclaran que su uso está dentro de un contexto de 4 objetivos: PVC 8-12 mmHg, presión arterial media ≥ 65 mmHg, diuresis ≥ 0,5 ml/kg/hr y saturación venosa central de 70% (o mixta de 65%). ¿Y porqué se usan esos 4 objetivos? Simplemente porque estudios randomizandos han demostrado que los pacientes sépticos se mueren un 16% menos si se logran los 4 objetivos en las 6 primeras horas. No sabemos por qué ni cuál es más importante, pero sí sabemos que se mueren menos y por el momento ahí se acaba esa discusión para las primeras 6 horas de la hipoperfusión por sepsis.
El problema es asumir que la PVC en la sepsis determina si el paciente responde a fluidos. Eso es incorrecto. Sólo sabemos que lograr esos 4 objetivos en las primeras 6 horas de la hipoperfusión por sepsis salva algunas vidas, lo cual es una muy buena noticia… Pero es difícil interpretar más que eso…
Tampoco es del todo correcto extrapolar el uso de la PVC a otros contextos, como la hemorragia, la cirugía, el sindrome post-PCR o la sepsis de más de 6 horas de evolución. La PVC no informa sobre la capacidad de respuesta a fluidos y si queremos mejorar el gasto cardiaco mejor buscamos otro método. Los predictores dinámicos (como la variación de presión de pulso) podrían ser una buena alternativa, ya que han demostrado predecir cuáles pacientes aumentarán su gasto cardiaco con fluidos.
Por último, en ambos textos (el artículo y la editorial) se menciona que no hay razones para creer que la presión de capilar pulmonar sea mejor que la PVC para predecir la respuesta a fluidos.
En conclusión, este meta-análisis refuerza el concepto de que la presión venosa central no permite predecir que el paciente aumentará su gasto cardiaco con fluidos endovenosos. Sin embargo, su uso en el contexto de guías clínicas bien elaboradas (como la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis) debería mantenerse hasta que éstas sean modificadas.
Fuente
2 Comments
Soy anestesiólogo.
Mi humilde opinión es que hay una especie de «nuevo contexto» para la PVC.
Este contexto actual puede generarse en algunos ítems:
1. Gasto Cardíaco Derecho.
2. Resistencia Vascular Pulmonar.
3. Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM) vs. Espontánea.
4. En ARM considerar el Resistor de Starling dentro del Pulmón.
5. Guyton + Frank-Starling.
6. Incorporar el Concepto de Presión Media de Lleno Circulatorio (Presión Sistémica Media).
7. «Stress Volume» vs. «Unstressed».
8. Incorporar conceptos acerca de 3 Presiones: a) Presión Intraluminal b) Presión Transmural y c) Presión de Impulso (Driving Pressure).
9. Observación de la anatomía de la Curva de PVC y no solamente los valores.
10. Monitoreo Hemodinámico Funcional (Variables Dinámicas).
Hay que reveer muchas cosas de esta fisiología. Se arrastran desde hace años conceptos que no se han unificado.
Gracias por darnos la opción de opinar.
Atte.
En mi modo de ver, se discute mucho acerca de la PVC y dejamos pasar por alto modelos de los cuales tenemos que aprender y respetar mucho: la Fisiología de una Cirugía Correctiva como la de Fontan-Kreutzer. Mucho para aprender de allí.
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