El uso de relojes con monitoreo cardiaco en los deportes al aire libre se ha hecho muy popular. Esto ha ayudado a estudiar la respuesta cardiovascular en accidentes, mediante la descarga y análisis de los datos guardados en los relojes de las víctimas. Un buen ejemplo son los esquiadores que quedan enterrados en una avalancha y son una muestra escalofriante del fallecimiento por asfixia.
Presentamos un artículo de Scancrit, que resume dos casos clínicos publicados en Resuscitation y Circulation que analizan este proceso de asfixia en dos escenarios distintos.
Asfixia en avalancha con vía aérea obstruida
La víctima se encontraba esquiando cuando fue sorprendida por una avalancha que la sepultó por completo a una profundidad de 1,5 metros. Sólo pudo ser localizado y liberado por los servicios de rescate después de 290 minutos. Se encontraba sin signos vitales, con su vía aérea obstruida por nieve, sin evidencias de trauma y con una temperatura interna de 24ºC.
El paciente fue declarado fallecido según lo que recomiendan las guías para RCP en avalanchas: un paciente completamente enterrado y con la vía aérea obstruida no puede sobrevivir más de 35 minutos.
El análisis de su reloj Polar mostró tres periodos:
- Periodo 1 – Duración de 1 minuto, con una taquicardia que alcanza un máximo de 180/min. Probablemente corresponde al pánico inicial y la lucha violenta contra el entierro.
- Periodo 2 – Dura unos 20 minutos y se caracteriza por grandes oscilaciones entre taquicardia y bradicardia.
- Periodo 3 – La frecuencia cardiaca disminuye de manera constante hasta la asistolía, que se produce aproximadamente a los 30 minutos.
Asfixia en avalancha sin obstrucción de la vía aérea
El caso es similar al anterior. El rescate se realizó 230 minutos después de la avalancha, pero la gran diferencia es que los los rescatistas observaron un espacio aéreo de 15 x 15 x 15 cm frente a la boca y nariz de la víctima, probablemente por nieve derretida porque la víctima mientras respiró bajo la nieve. Esto significa que la víctima tenía una vía aérea permeable después de haber sido enterrada y que los equipos de rescate no pueden estimar el momento del PCR con certeza. No se puede aplicar el principio de «futilidad» y probablemente lo mejor sea realizar RCP hasta llegar al hospital.
El análisis del reloj permitió a los autores identificar 5 periodos:
- Periodo 1 – Primeros 20 minutos, caracterizado por frecuencia cardiaca variable entre 28 y 144 por minuto.
- Periodo 2 – Desde los 20 hasta los 35 minutos. Taquicardia sostenida (155 por minuto). La víctima del primer caso fallece en este periodo, mientras esta continúa con actividad cardiaca.
- Periodo 3 – Desde los 35 a los 70 minutos. Bradicardia sostenida (51 por minuto).
- Periodo 4 – 70 a 235 minutos. Taquicardia sostenida (176 por minuto), con gran variabilidad los últimos minutos antes de la extricación. No podemos saber si el corazón efectivamente latía o estaba en actividad eléctrica sin pulso en esta etapa.
- Periodo 5 – 235 minutos en adelante. PCR después de la extricación.
Desafortunadamente este paciente no recibió RCP, a pesar de tener actividad cardiaca hasta el momento de la liberación. Al parecer esto tendría que ver con el mal tiempo y los peligros que amenazaban a los rescatistas, que debieron evacuar (en conjunto a la víctima) a un lugar seguro.
Comentarios y conclusión
¿Qué nos enseñanzan estos casos a los no nos dedicamos al rescate en avalanchas? Nos reafirman el concepto que el momento exacto del PCR es incierto en muchos casos. Si nos quedan dudas deberíamos iniciar la RCP de todas maneras. Las únicas razones para no hacerlo son los signos obvios de fallecimiento (rigor mortis, decapitación, etc.), el peligro para los rescatistas o una orden de no reanimar.
Las guías de reanimación en avalanchas 2013 de la Comisión Internacional de Medicina de Emergencias en Montaña señalan que si el paciente está en asistolía, su vía aérea está obstruida y ha estado enterrado por más de 35 minutos no se debe realizar RCP. Estos dos casos parecen reafirmar esta recomendación:
- El paciente con vía aérea obstruida fallece efectivamente antes de los 35 minutos.
- El segundo paciente no cumple el criterio de obstrucción de vía aérea y por lo tanto debería recibir RCP apenas sea rescatado (si no hay peligro). El hecho de mantener su actividad cardiaca por lo menos 235 minutos nos reafirma que es un paciente potencialmente recuperable.
¿Son válidas estas recomendaciones para pacientes enterrados por lodo y/o tierra? Desconocemos si existen recomendaciones específicas para esos casos. Quizás podríamos hacer consideraciones similares eliminando el factor «protector» de la hipotermia por nieve y el bolsillo de aire que se forma por derretimiento debido a la respiración del paciente. Probablemente pacientes en asistolía, con vía aérea obstruida (lodo en boca y nariz) y con más de 35 minutos de entierro no sean reanimables.
¿Por qué el segundo paciente falleció al momento de ser extricado? No existe una respuesta. La excavación violenta para rescatar al paciente puede haber desencadenado el PCR. Los pacientes con hipotermia pueden tornarse hemodinámicamente inestables si no se manejan con cuidado.
En conclusión, estos dos casos reafirman el concepto de que un paciente enterrado completamente en nieve puede permanecer vivo durante cientos de minutos si tiene una vía aérea permeable.
Fuentes