Hombre de 58 años, obeso mórbido y recién conectado a ventilación mecánica por neumonia grave. A pesar de adiminstrar oxígeno al 100% la saturación arterial de oxígeno no sobrepasa 82%. ¿Por qué es más difícil ventilar estos pacientes? ¿Qué puede hacer para optimizarlo?
En este estudio, los autores buscan evaluar si al sentar al paciente y/o adminstrarle presión positiva de fin de espiración (PEEP) mejoran la mecánica ventilatoria en los pacientes severamente obesos en ventilación mecánica.
Realizaron un estudio prospectivo con 15 pacientes con un índice de masa corporal (IMC) mayor a 35 y lo compararon con un grupo con IMC menor a 30. Evaluaron la mecánica ventilatoria en decúbito supino y sin PEEP. Luego utilizando un PEEP y finalmente todas las mediciones fueron realizadas con el paciente sentado.
Los resultados fueron los siguientes:
- En decúbito supino todos los pacientes obesos mostraron una mayor obstrucción al flujo espiratorio.
- Al aplicar PEEP en decúbito supino la obstrucción al flujo espiratorio diminuyó en casi todos los obesos, sin aumentar la presión de meseta.
- Al sentar al paciente, la obstrucción al flujo espiratorio y la presión de meseta disminuyeron.
- El nivel de PEEP requerido en el paciente sentado es menor al PEEP requerido con el paciente en decúbito supino.
Discusión y conclusiones
La obstrucción al flujo espiratorio es uno de los principales mecanismos de disnea en la enfermedad pulmonar obstructiva y la obesidad. En los pacientes obesos se explica por el pequeño volumen pulmonar, la rigidez de la pared torácica y el aumento en la presión intraabdominal. El decúbito supino aumenta el fenómeno de obstrucción al flujo espiratorio.
El uso de PEEP en pacientes con obstrucción al flujo espiratorio es controversial. La respuesta es normalmente «bifásica», ya que en una primera etapa mejoran la distribución de la ventilación y al seguir aumentándolo se produce una hiperinsuflación que empeora la mecánica ventilatoria. Los pacientes obesos toleran mayores niveles de PEEP, porque tienen mayor presión intrapleural y por lo tanto menor presión transpulmonar.
Al sentar al paciente la carga del diafragma sobre los pulmones disminuye y previene el colapso de la vía aérea pequeña en regiones dorsales. Lo anterior explica las mejoras en la mecánica ventilatoria. Es importante destacar que la elevación habitual de la cabecera en los pacientes críticos (30º) no tiene los efectos positivos de sentar al paciente obeso, porque se requiere una mayor elevación. Un potencial problema de esta posición es el compromiso hemodinámico si existe hipovolemia, sin embargo también las presiones intratorácicas disminuyen (lo que mejora el retorno venoso). Los autores recomiendan un análisis paciente a paciente de los beneficios del cambio de posición.
Los autores concluyen que sentar a los pacientes obesos severos permite disminuir la obstrucción al flujo espiratorio, lo que disminuye la presión alveolar y favorece una ventilación protectora. Además, esta estrategia permite disminuir la hiperinsuflación pulmonar, la que se ha asociado a disminución del gasto cardiaco y mortalidad.
Comentarios
Parece tremendamente positivo considerar maniobras de éste tipo que no tienen ningún costo y son fácilmente reversibles si generan alguna complicación (principalmente hemodinámica). Además, se pueden aplicar en cualquier contexto (ambulancia, servicio de urgencias, unidad de cuidados intensivos, etc.)
Otro puntoo a tener en consideración es que el objetivo de saturación arterial de oxígeno para pacientes críticos es más bajo que lo que se creía anteriormente. En pacientes con distress respiratorio grave, saturaciones sobre 88% son bien toleradas. Además, se tolera cierto grado de hipercapnia son problemas. Es mucho más importante ventilar al paciente con volumenes y presiones bajas, además de prevenir la hiperoxia.
Fuente