Hipotermia post-PCR: ¿se derrumba un «pilar» del manejo post-PCR?

Paciente recuperado de PCR súbito en su domicilio y que se encuentra insonsciente. Las recomendaciones dicen que deberíamos someterlo a hipotermia, pero éste gigantezco estudio randomizado publicado en New England Journal of Medicine podría hacernos cambiar de conducta…

Los pacientes que recuperan la circulación espontánea luego de un PCR y permanecen inconscientes tienen alto riesgo de morir o sobrevivir con daño neurológico grave. En esos pacientes las guías internacionales recomiendan utilizar hipotermia terapéutica, pero la evidencia que soporta este tratamiento es escasa y se desconoce la temperatura ideal a la que se deben enfriar los pacientes.

El objetivo de los autores fue comprar dos temeraturas objetivo: 33ºC y 36ºC. Incluyeron 939 pacientes con PCR recuperado de causa probablemente cardiológica, independiemente del ritmo de presentación (desfibrilable o no). Los resultados principales fueron los siguientes:

• No hubo diferencia en la mortalidad al terminar el estudio (50% en el grupo 33ºC y 48% en el grupo 36ºC).
• No hubo diferencia en los pacientes fallecidos o sobrevivientes con daño neurológico 180 días después del PCR (54% en el grupo 33ºC y 52% en el grupo 36ºC).
• Los resultados fueron iguales al analizar 6 subgrupos de pacientes.
• No encontraron diferencia en las complicaciones entre 33ºC y 36ºC.

Discusión y conclusiones

La evidencia que sustenta la recomendación internacional de hipotermia post-PCR es escasa. La primera preocupación al respecto surge de las complicaciones de enfriar todos los órganos del cuerpo, en vez de sólo el cerebro donde supuestamente existe un efecto protector. Los pacientes que sufren un PCR súbito son muy heterogéneos, por lo que probablemente en algunos la hipotermia tiene un efecto más deletéreo que en otros. Todavía no se identifica cuál es el grupo más beneficiado (si es que existe).

La segundo punto poco claro es la temperatua objetivo. La recomendación actual es 32-34ºC y ha sido extrapolada de experimentos en animales; sin embargo, se han observado resultados similares con hipotermias más leves.

Una de las principales diferencias de éste estudio con otros anteriores es el mantenimiento estricto de la temperatura objetivo durante 3 días, evitando activamente episodio de hipertermia.

Las principales limitaciones del estudio fue su naturaleza «no ciega» y la ausencia de datos sobre sedación/bloqueo neuromuscular.

Los autores concluyen que este estudio no permite identificar una ventaja al enfriar al paciente a 33ºC, comparado con 36ºC.

Comentarios

Este estudio es un buen ejemplo del dinamismo de la medicina. La hipotermia terapéutica ha sido considerada los últimos años como un tratamiento estándar después del PCR si el paciente continúa con compromiso de conciencia, pero este estudio bien diseñado cuestiona fuertemente (y quizás definitivamente) esta estrategia.

Los autores comentan acertadamente que probablemente el beneficio esté en evitar la hipertermia en vez de inducir hipotermia. Está bien documentado cómo los episodios de hipertermia se asocian a peor pronóstico neurológico.

Por el momento habrá que seguir haciendo lo que dicen las recomendaciones, pero teniendo claro que los beneficios de la hipotermia post-PCR están fuertemente cuestionados

Fuente

Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, Horn J, Hovdenes J, Kjaergaard J, Kuiper M, Pellis T, Stammet P, Wanscher M, Wise MP, Åneman A, Al-Subaie N, Boesgaard S, Bro-Jeppesen J, Brunetti I, Bugge JF, Hingston CD, Juffermans NP, Koopmans M, Køber L, Langørgen J, Lilja G,Møller JE, Rundgren M, Rylander C, Smid O, Werer C, Winkel P, Friberg H; TTM Trial Investigators. Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med. 2013 Dec 5;369(23):2197-206.