Hiperventilación en trauma cerebral: ¿sirve? ¿hace daño?

Hombre de 20 años que recién sufrió un trauma cerebral grave. Al examen destaca una anisocoria. Un colega le recomienda hiperventilarlo para diminuir la presión intracraneana. ¿Es correcta esa recomendación? Revisamos este tema en base a las guías de la Fundación de Trauma Cerebral y otros textos.

El 40% de los pacientes con trauma cerebral severo desarrolla edema cerebral e hipertensión intracraneana. La hiperventilación (presión arterial de CO2 < a 25 mmHg) ha sido considerada un pilar del tratamiento de la hipertensión intracraneana por más de 20 años.

La hiperventilación produce vasoconstricción cerebral, lo que disminuye el volumen de sangre en el cráneo y de esa manera la presión intracraneana. La hipoventilación produce el efecto inverso (vasodilatación), lo que aumenta el volumen de sangre en el cráneo y como consecuencia la presión intracraneana. Estos efectos son lineales para presiones arteriales de CO2 entre 20 y 80 mmHg. Después de 6 a 8 horas el flujo sanguíneo cerebral vuelve a la normalidad aunque el CO2 continúe en valores alterados.

Las guías de la Fundación de Trauma Cerebral analizan los siguientes aspectos:

• Flujo sanguíneo cerebral. Mencionan tres estudios que han estudiado el flujo sanguíneo cerebral en las primeras 24-48 horas después del trauma cerebral. Todos coinciden en que el flujo se puede reducir a menos de la mitad en esta etapa temprana del trauma cerebral.
• Impacto de la hiperventilación en la oxigenación cerebral. No existen resultados concluyentes al respecto. Algunos no muestran diferencia, mientras otros reportan una disminución de la saturación venosa cerebral (lo que traduce un aporte inadecuado de oxígeno para la demanda).
• Efectos de la hiperventilación en el pronóstico. Un estudio randomizado mostró peores resultados neurológicos a los 3 y 6 meses en el grupo que recibió hiperventilación (comparado con ventilación normal). Sin embargo, no se encontró diferencia en el resultado a los 12 meses.

Otros textos aportan también la información de que la reducción de la presión intracraneana con la hiperventilación es sólo transitoria. Por lo tanto, sólo debería realizarse si las otras medidas para bajar la presión intracraneana han fracasado y como «puente» a medidas más definitivas.

Los autores de las guías concluyen:

• Se debe evitar la hiperventilación profiláctica.
• Se recomienda utilizar hiperventilación como una medida transitoria para disminuir la presión intracraneana.
• Se debe evitar la hiperventilación en las primeras 24 horas del trauma cerebral. Las recomendaciones pediátricas recomiendan evitarla en las primeras 48 horas.
• Si decide usar hiperventilación es recomendable utilizar algún método avanzado de medición de isquemia cerebral.

Comentarios

Nos pareció necesario comentar este tema porque éste es uno de los grandes mitos respecto al manejo inicial del paciente con trauma cerebral grave. Muchos textos antiguos incluyen la hiperventilación como una medida útil para la hipertensión intracraneana, pero los datos actuales apuntan a que podría ser dañina.

El manejo inicial de la hipertensión intracraneana debe incluir la elevación de la cabeza (unos 30º), la posición central de la cabeza, no utilizar collares cervicales muy apretados, el uso de soluciones hipertónicas, la evacuación de lesiones ocupantes de espacio, entre otros.

También es importante mencionar que el objetivo es mantener una ventilación normal, con valores de CO2 arterial de 35-40 mmHg. La hipoventilación (CO2 arterial mayor a 40 mmHg) provocará vasodilatación, lo que probablemente aumentará la presión intracraneana. Si tiene un capnógrafo utilícelo desde el primer momento, buscando valores de CO2 de fin de espiración entre 30 y 35 mmHg (que se correponderían a valores arteriales de 35 a 40 mmHg).

En conclusión, la hiperventilación debe ser eliminada de las medidas iniciales para el manejo de la hipertensión intracraneana. El objetivo es buscar la ventilación normal (CO2 arterial de 35 a 40 mmHg).

Fuente

Fundación de Trauma Cerebral