Las hemorragias son responsables de la mayoría de las muertes en las primeras horas del trauma. Modelos animales de trauma han mostrado que restringir la administración de fluidos puede reducir el riesgo de muerte; sin embargo, es difícil realizar estos estudios en humanos por razones logísticas y éticas. En la edición de abril de la revista Critical Care Medicine se publica un meta-análisis para intentar responder esa pregunta.
Los autores realizaron un meta-análisis para comparar las estrategias de fluidos liberales y restrictivos en el trauma. Incluyeron 3 estudios randomizados y 7 observacionales. Sus resultados principales fueron:
- La reanimación con una estrategia liberal de fluidos podría estar asociada con mayor mortalidad que una estrategia restrictiva.
- El resultado anterior se observó en los estudios randomizados (25% más mortalidad) y observacionales (14% más mortalidad).
- Cuando excluyeron las variables confundentes, la estrategia liberal se asoció a 19% más mortalidad.
- Los estudios tienen un gran riesgo de sesgo de selección y heterogeneidad clínica.
Los autores concluyen que la evidencia actual indica que la reanimación con una estrategia liberal podría asociarse a mayor mortalidad en los pacientes traumatizados. Sin embargo, sus resultados deben ser interpretados con precaución por la mala calidad de los estudios.
Comentarios
Hemos comentado varios estudios que también parecen indicar que la administración excesiva de fluidos en el trauma es peligrosa. Sin embargo, también hemos resumido otros estudios donde la administración de más fluidos se asoció a mayor sobrevida en pacientes traumatizados muy graves.
Cuando la literatura nos presenta estas controversias no queda más que ir a las recomendaciones. Si miramos en perspectiva observaremos que las recomendaciones europeas y americanas (ATLS y PHTLS) han ido cambiando desde una estrategia liberal a una conservadora a lo largo de los años. Hoy en día recomiendan casi uniformemente los fluidos sólo para los pacientes hipotensos (generalmente con presión arterial sistólica menor a 90 mmHg), recalcando la importancia del control quirúrgico precoz de la hemorragia y la reposición de hemoderivados.
Uno de los principales problemas es la inexistencia de una definición de estrategias «liberal» o «conservadora». Ojalá en el trauma existieran guías de consenso internacionales como existen para la RCP, donde se define hasta cómo se deben publicar los estudios al respecto.
Por el momento la única opción parece ser seguir las recomendaciones actuales, teniendo claro que probablemente sea mejor restringir los fluidos que administrarlos liberalmente.
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dependiendo del grado de choque hipovolemico
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