La secuencia de intubación rápida clásica pone a los niños en riesgo de deterioro hemodinámico y ventilatorio. Este estudio evalúa el uso de una modificación del procedimiento (sin presión cricoidea, con ventilación suave a presión positiva, etc.) en 1.001 niños con sospecha de estómago lleno.
Los autores denominan al procedimiento «secuencia rápida controlada» y su hipótesis es que es una técnica más segura y apropiada para pacientes pediátricos. La técnica se caracteriza por:
- No usar presión cricoidea en ningún momento.
- Uso de ketamina en los pacientes hemodinámicamente inestables.
- Uso de bloqueador neuromuscular no depolarizante (no succinilcolina).
- Ventilación suave a presión positiva con máscara hasta que se consiguen condiciones de intubación.
- Intubación con un tubo con balón.
Analizaron 1.001 niños entre 2007 y 2011 en un hospital terciario pediátrico. Los resultados principales fueron:
- En el 0,5% de los pacientes ocurrió hipoxemia moderada (saturación arterial de oxígeno entre 80 y 89%) e hipoxemia severa en el 0,3% (menor a 80%).
- Ninguno de los pacientes presentó bradicardia o hipotensión.
- Se detectó una regurgitación gástrica (0,1%), pero no se detectó ninguna aspiración pulmonar.
- La intubación fue «inesperadamente difícil» en el 0,3% y «esperadamente difícil» en el 0,2%.
Los autores concluyen que su «secuencia rápida controlada» permite mantener condiciones cardiorrespiratorias estables en niños con sospecha de estómago lleno.
Comentarios
Como siempre debemos comenzar por la recomendación de no cambiar nuestra conducta por que leímos tal o cual estudio. La intubación en secuencia rápida es un procedimiento estandarizado que incluye presión en el cricoides e intubación sin ventilación a presión positiva. De esa manera se recomienda en los textos y revisiones, por lo que eso deberíamos continuar haciendo.
Este artículo nos hace notar que es un tema debatible y que seguramente continuará evolucionando. Quienes elaboran las recomendaciones y protocolos tendrán que evaluar toda la evidencia disponible y llegar a una conclusión.
Debemos hacer notar la importancia de manejar la vía aérea de manera protocolizada. A pesar de que se trataba de médicos especialistas en un gran hospital pediátrico, este importante procedimiento no se dejaba a criterio del tratante. Recordemos que el sólo hecho de protocolizar estos procedimientos críticos mejora los resultados y permite revisar los resultados en estudios como éste.
Ya hemos comentado sobre el debate respecto a la utilidad de la presión cricoidea (maniobra de Sellick). Este artículo nos aporta además el cuestionamiento al «dogma» de no ventilar con presión positiva durante este procedimiento, aunque siempre recordando que esa ventilación fue realizada por médicos especialistas en un medio altamente especializado. No sabemos si las conclusiones de este estudio son válidas en todos los ambientes o para todos los operadores.
Fuente
Controlled rapid sequence induction and intubation – an analysis of 1001 children