¿Qué objetivo de presión arterial elegir en el shock séptico?

La Campaña Sobreviviendo a la Sepsis recomienda mantener una presión arterial mayor o igual a 65 mmHg, pero esa importante recomendación no se basa en estudios de alta calidad. Este marzo se publicó en el New England Journal of Medicine el estudio SEPSISPAM, un gran estudio multicéntrico y randomizado para responder esta pregunta.

Los autores aleatorizaron 776 pacientes con shock séptico a una reanimación con objetivo de presión arterial media alta (80-85 mmHg) o baja (65-70 mmHg). Sus resultados principales fueron los siguientes:

• No hubo diferencia significativa en mortalidad a los 28 días ni a los 90 días entre ambos grupos.
• No hubo diferencia significativa en la ocurrencia de efectos adversos entre ambos grupos. Sin embargo, los pacientes en el grupo «alta presión» presentaron más fibrilación auricular de nuevo diagnóstico.
• Al analizar los pacientes con hipertensión arterial, los pacientes en el grupo «alta presión» requirieron menos terapia de reemplazo renal, pero esa diferencia no se asoció a una diferencia en mortalidad.

Los autores concluyen que un objetivo de presión arterial «alto» o «bajo» en el shock séptico no se asocia a una diferencia en mortalidad a los 28 ni 90 días.

Comentarios

Este estudio busca responder una pregunta importante y por lo tanto merece ser analizado. Lo primero que hay que dejar claro es que los pacientes del grupo de presión «baja» tuvieron entre 70 y 75 mmHg, mientras que el grupo de presión «alta» estuvo entre 85 y 90 mmHg. Esto quiere decir que en realidad no se lograron los objetivos de presión arterial que los autores pretendían estudiar.

Otro aspecto importante es que las diferencias de presión arterial se lograron con diferentes dosis de drogas vasoactivas (principalmente noradrenalina), sin una diferencia en el uso de fluidos. Esto es relevante porque uno de los argumentos contra un objetivo de presión arterial más alto era los mayores requerimientos de fluidos que habían mostrado estudios anteriores y su posible efecto dañino.

Por último, la mayor incidencia de fibrilación auricular en el grupo de presión «alta» debe ser tomado con precaución. Esta arritmia se asocia independientemente al riesgo de accidentes vasculares encefálico y no es un tema menor.

En conclusión, este estudio sugiere que no es necesaria una recomendación rutinaria de mayores niveles de presión arterial en el shock séptico. Algunos pacientes hipertensos se podrían beneficiar de menor necesidad de terapia de reeemplazo renal, pero este tema debería ser analizado más en detalle.

Fuente

High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock