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Adrenalina en el PCR: ¿estamos haciendo más daño que beneficio? De revista Anesthesiology

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Las películas y series de TV nos han enseñado que el primer fármaco para el PCR es la ADRENALINA. Lamentablemente, generalmente en la vida real no funciona tan bien como en la TV. Este comentario editorial publicado en Anesthesiology nos entrega una interesante opinión actualizada al año 2014.

Efectos cardiovasculares y respiratorios (no en PCR)

El colapso cardiovascular inducido por adrenalina se conoce hace casi un siglo. En 1917 y 1919 se publicaron estudios que mostraban cómo la adrenalina producía shock en perros anestesiados. En 1941 otro estudio mostró cómo la infusión prolongada de adrenalina producía hipotensión. Los estudios experimentales coinciden en que el efecto es un aumento inicial de la presión arterial, con una posterior hipotensión profunda.

Otros estudios han mostrado sus efectos respiratorios. En las décadas de 1960 y 1970 una serie de estudios mostraron cortocircuito pulmonar, hipoxia, edema pulmonar y daño alveolar al utilizar infusiones prolongadas de adrenalina. La hipoxia se produce sólo unos minutos después de la administración de un bolo de adrenalina.

Estudios experimentales en PCR

Los primeros estudios de adrenalina en el PCR fueron publicados en 1906, donde se describía que mejoraba la recuperación del PCR por asfixia (pero no por cloroformo) en perros; sin embargo, los animales volvían a caer en un segundo PCR donde la reanimación era inútil.

En 1953 se publicó otro estudio que mostró cómo la adrenalina mejoraba la hemodinamia en la fibrilación ventricular, pero producía la recurrencia del PCR y la necesidad de desfibrilación.

En 1963 se publicó un estudio clave, que mostró que la inyección intracardiaca de 1 mg de adrenalina a perros con PCR por asfixia mejoraba la sobrevida (90% versus 10%). Los autores concluyeron: “la adrenalina es de gran beneficio en el retorno a circulación espontánea”. Esta es la base de la actual dosificación de 1 mg para adultos en PCR.

Posteriores estudios en las décadas de 1990 y 2000 reafirmaron que la adrenalina tiene efectos deletéreos en modelos animales de PCR:

• Disfunción miocárdica post-PCR.
• Disminución de la perfusión cerebral.
• Empeoramiento de la microcirculación.
• Peor sobrevida.

Estudios clínicos en PCR

Revisiones y meta-análisis recientes cuestionan la efectividad de la dosis estándar de adrenalina en el PCR. Una revisión de 10.966 pacientes no encontró efectos beneficiosos. Otro estudio de 417.188 pacientes mostró mayor mortalidad 1 mes después del PCR al utilizar adrenalina.

Un reciente estudio prospectivo randomizado de 851 pacientes analizó el uso de fármacos en el PCR extrahospitalario (OJO que no sólo adrenalina) y encontró que el uso fármacos se asociaba a mayor sobrevida a corto plazo, sin diferencias en mortalidad intrahospitalaria o a largo plazo.

El único estudio randomizado que evaluó sólo el uso de adrenalina no logró reclutar el número suficiente de pacientes para llegar a una conclusión al respecto. Los pocos pacientes incluidos también mostraron mayor retorno a circulación espontánea, pero igual sobrevida a largo plazo.

Los estudios clínicos parecen indicar que la adrenalina mejora las probabilidades de retorno a circulación espontánea, pero no aumenta la sobrevida a largo plazo.

Conclusiones de los autores

Según los autores, la recomendación de utilizar adrenalina en el PCR obedece a la necesidad de “hacer algo”. La mejora hemodinámica transitoria nos empujaría a continuar su uso. El problema es que el beneficio no dura mucho tiempo.

Los autores creen que el conocimiento actual debe hacer cuestionar la dosis, periodicidad y rol de la adrenalina en el PCR. El uso en infusión, en etapas precoces del PCR o en combinación con otros fármacos podría ser útil. Pero todavía es un tema controversial.

Algunos comentarios

Nos pareció que esta revisión hace un interesante análisis histórico del uso de adrenalina en el PCR.

Los estudios clínicos no son concluyentes, lo que complica en primera instancia la toma de decisiones. Sin embargo, debemos recordar que pocos temas están tan ampliamente revisados y consensuados como el manejo del PCR, con actualizaciones cada 5 años. Todas las guías actuales coinciden en el uso de adrenalina 1 mg cada 3-5 minutos. Difícilmente harían esa recomendación si esta se asociara categóricamente a malos resultados.

Si bien actualmente existe controversia sobre su utilidad, yo me inclino por utilizar la recomendación estándar de adrenalina en el PCR (1 mg cada 4 minutos). La única excepción son los PCR de corta evolución, con una causa tratable (como obstrucción de la vía aérea, reflejo vagal o arrtimia ventricular) y que recuperan circulación espontánea rápidamente. Esperamos escuchar sus opiniones al respecto…

Fuente

Epinephrine for cardiac arrest: are we doing more harm than good?

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