Manejo de los pacientes con posible lesión medular, ¿inmovilizar?

Manejo de los pacientes con posible lesión medular:

En los últimos años diferentes estudios han demostrado que la inmovilización espinal en muchos casos en vez de prevenir puede generar lesiones anexas. Esto ha sido algo que asusta al personal de urgencias ya que estamos acostumbrado a inmovilizar todo y todo es todo, en los años 80 se comenzó a recomendar el uso de collares, tablas largas y demás, para evitar el movimiento de los pacientes que sufren un mecanismo de trauma con sospecha de lesión de columna que pueda afectar la médula espinal, pero se ha mal interpretado, ya que pacientes con heridas muy aparte de este área e incluso problemas médicos (sincopes, lipotimias) entre otros, sin sospecha de lesión en columna, eran trasladados inmovilizados generando incomodidad e incluso agudización del cuadro que presentaba el paciente.

La discusión esta en; ¿Collar cervicales rígidos? ¿Collares cervicales blandos?, y esto lo utilizamos ¿con o sin tabla larga? Hay muy poca evidencia que la tabla larga sea ineficaz, pero en algunos estados en USA, se está implementando el uso solo de collares cervicales.

Antes se usaban los collares blandos, luego llego el boom de los collares rígidos autoajustable y de una sola pieza, esto basado en varios supuestos:

• Los pacientes lesionados, pueden tener lesión de columna.
• Movimientos adicionales de la columna podrían generar una daño en médula ósea secundario a una la lesión en columna mal inmovilizada.
• Colocar un collar de cervical rígido o semi-rigido puede impedir movimientos potencialmente dañinos de la Columna cervical.
• La inmovilización espinal es un procedimiento relativamente inofensivo, por lo tanto se puede aplicar a un gran número de pacientes con un riesgo relativamente bajo de lesión. A menudo se utiliza como medida de precaución.

¿Lesión inestable en columna cervical?

Las lesiones inestables  en columna ocurren, sin embargo, son relativamente raros. En los Estados Unidos se estima que hay aproximadamente 12.000 nuevos casos de lesión de la médula al año. La mayoría de éstos son el resultado de colisiones de vehículos de motor.

En los últimos años el número de pacientes con cuadriplejia (lesiones cervicales) han disminuido. En pacientes que están alerta y estable, la incidencia de lesiones en la médula espinal clínicamente significativos es excesivamente bajo.

El eStudio Nacional de criterio y Utilización de Rayos-X en Emergencia  (The National Emergency X-Radiography Utilization Study NEXUS criteria) y las normas de Canadá (Canadian C-Spine rules) para la lesión en columna, se han desarrollado para ayudar a los médicos a determinar qué pacientes con posibles lesiones en columna después de un traumatismo cerrado, requieren de diagnóstico por imágenes; Rx, TAC, RNM etc. Estos estudios y reglas han sido la base de la cual se han generado los protocolos actuales de inmovilización para los Servicios de Emergencias Médicas SEM.

La inmovilización de columna deben basarse si cumplen con un protocolo claro y selectivo, como los criterios NEXUS o reglas C-Spine canadienses. La inmovilización espinal debe considerarse para pacientes con mecanismos de lesión importante o los siguientes casos:

• Alteración del nivel de conciencia o intoxicación clínica.
• Línea media con dolor y / o sensibilidad en la médula.
• Signos focales neurológicos y / o síntomas (por ejemplo, entumecimiento y / o debilidad motora).
• Deformidad anatómica de la columna vertebral.
• Lesiones distractoras.
• Las tablas largas NO deben utilizarse como una intervención terapéutica o como medida de precaución, ya sea dentro o fuera del hospital, o para traslado entre hospitales. La inmovilización espinal NO se debe utilizar para los pacientes con trauma penetrante sin evidencia de lesión de la médula.

La inmovilización de columna NO es total por lo cual el termino fue cambiado a restricción de movimiento de la columna (Spinal Motion Restriction SMR) hace varios años, ya que se reconoció que la columna vertebral no se podía realmente inmovilizar en su totalidad, se inició este estudio SMR y demostró que es efectivo.

El inicio de un protocolo selectivo para la inmovilizacion de la columna en el estado de Maine-USA redujo la inmovilización espinal de los pacientes por encima del 50%. El protocolo sólo se perdió un (1) paciente con una lesión en la columna inestable de 32.000 casos de trauma atendidos.

El uso de protocolos SMR ha sido ampliamente utilizado en los servicios de emergencias EMS por años y ha reducido de forma segura el uso de inmovilización innecesaria. Sin embargo, muchos proveedores se han mostrado reacios a utilizarlo.

Entonces la atención se dirigió a los pacientes con trauma penetrante, ya que era común inmovilizar a este tipo de pacientes. Sin embargo, se encontró que las lesiones de la columna vertebral de un traumatismo penetrante eran bastante raras.

Además, se encontró que la inmovilización de pacientes con lesiones penetrantes en realidad empeorar los resultados, esto dio lugar a la elaboración de directrices y protocolos para limitar la inmovilización espinal de pacientes con trauma penetrante por el American College of Surgeons (ACS) and Prehospital Trauma Life Support (PHTLS).

¿Empeoramiento del daño?

Siempre se pensó que los movimiento adicionales o en exceso generarían una lesión en la médula espinal resultante de un trauma previo en la columna, le verdad hay poca evidencia acerca de esto, además el cuerpo actúa como férula al generar contracción de sus musculo ante el dolor, lo cual limita los movimiento en esta zona.

«La inmovilización de columna es inofensiva»

En 1984 el U.S. Department of Transportation Emergency Medical Technician—Ambulance: National Standard Curriculum, determino el uso de inmovilización espinal e incluso se decía «ante la duda, inmovilice». Esto género «embrutecer» del personal de urgencia hasta ahora, ya que fue más fácil enseñarles a inmovilizar todo que enseñarles como ser selectivos y aplicar un protocolo para saber a quién inmovilizar y quien no inmovilizar.

Tal vez en su momento el «inmovilizo por si acaso» ayudo, pero en este momento la evidencia muestra que no y que puede llevar a retrasos en el manejo e incluso a lesiones anexas.

Convulsión=inmovilizo, Caída simple=inmovilizo, Herida en tórax=inmovilizo, choque leve con 5 ocupantes en cada carro=inmovilizo=Múltiples victimas porque todos tienen «lesión cervical» una locura total este ataque de inmovilización sin medidas apoyado por «parálisis de intelecto» y de bases sólidas para saber que hacer adecuadamente.

Las razones por la cual debemos tener criterio para seleccionar los pacientes que se deben inmovilizar y colocar collar cervical rígido son:

1. Los collares cervicales interfieren con el manejo de la vía aérea: Hay un número considerable de estudios que handemostrado que la colocación de collar cervical puede interferir con el manejo de la vía aérea. Incluso una correcta aplicación de este restringe la apertura oral en un 25%.

2. No hay un caso documentado que la intubación endotraqueal causa empeoramiento de la lesión, sin embargo, un gran número de pacientes de trauma han muerto a causa de la imposibilidad de obtener una vía aérea debido a las preocupaciones del personal de salud que los atendían acerca de columna cervical.

3. Aumentan la presión intracraneal PIC; Se ha demostrado claramente que incluso la aplicación correcta del collar cervical,puede aumentar la presión intracraneal PIC. Esto es un gran problema ya que muchos pacientes traumatizados con sospecha de lesión en columna, están acompañados de trauma craneoencefalico y el aumento de la PIC puede ser mortal. ¿Porque aumentan la PIC? Es un error común que al colocar el collar cervical se apriete demasiado, por lo cual esto genera disminución del drenaje venoso de la cabeza a través de las venas yugulares; O no son lo suficientemente apretado para restringir el flujo arterial a través de las carótidas y las arterias vertebrales, es decir: Si queda muy flojo la sangre sigue llegando con presión a la bóveda craneal la cual es un espacio cerrado y esto aumenta la PIC y si queda muy apretado disminuye el retorno venoso lo cual es un método de compensación o de «drenaje» por así decirlo.

4. Ulceras por presión; esto poco se ve en el ámbito prehospitalario, pero intra-hospitalario puede pasar, generando riesgo de infección.

5. Son incómodos, por eso es importante descartar pronto en la sala de urgencias el daño en médula, para retirar la tabla espinal larga y el collar cervical.

6. Pueden aumentar los costos por toma de imágenes diagnosticas (Rx-TAC…), es importante una evaluación adecuada por el personal prehospitalario, para evitar uso innecesarios de esto, además tener comunicación adecuada con el médico de urgencias para trabajar en conjunto y dar un manejo más integral.

En conclusión:

– En Estados Unidos ya están realizando este tipo de cambios, uso de collares rígidos solamente sin tabla larga, algunos estados ya NO se usa tabla, otros no colocan barbuquejos o inmovilizadores laterales, la araña no se utiliza, se está cambiando en uso de collar rígido por el de espuma por comodidad teoría que data desde hace 30 a 40 años.

– Nos queda claro que el uso de estos dispositivos NO generan inmovilización completa de la columna cervical, que por el contrario puede generar problemas.

– En nuestros países de habla hispana, debemos adaptarnos a este tipo de protocolos y de cambios, USA es referencia mundial en este tema e incluso tienen un sistema muy bueno, nuestro países están años luz de tener un sistema de emergencias como estos, por lo cual adaptarnos a esto llevara a reducción de costos a los sistemas de salud de cada país, teniendo en cuenta un claro protocolo de decisión.

– Más de 20 años se demoró la evidencia médica para mostrarnos que no es necesario excederse en este manejo, debemos adaptarnos para vencer los miedos y barreras de «yo siempre lo he hecho así» «y si queda el paciente en silla de ruedas, luego me lo cobran a mí», si usted como profesional entiende claramente que es un mecanismo de trauma importante que pueda generar lesión en columna, además, de aplicar cada protocolo o algoritmo, no hay porque temer a esto.

– Hay equipos complementarios para inmovilizar o ayudar en traslado, como la scoop, chaleco kendrick, canastillas entre otros que se deben usar en casos específicos y no estamos diciendo que ya no se deben usar.

– La idea de este artículo es generar mejora de la atención, disminuir los tiempos en las escenas o estancia en los servicios de urgencias, esto generara varias cosas a favor tanto para los servicios de emergencias, hospitales y clínicas, pero también para su paciente.

Referencias:

– (http://www.jems.com/article/patient-care/why-ems-should-limit-use-rigid-cervical).

– (http://www.emsworld.com/news/12052931/acep-ems-management-of-patients-with-potential-spinal-injury).

– (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa031375).

– (http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa031375).

– (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23048086).

– (N Engl J Med. 2003 Dec 25;349(26):2510-8. The Canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma).

– (Miller CP, Bible JE, Jegede KA, et al. Soft and rigid collars provide similar restriction in cervical range of motion during fifteen activities of daily living. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(13):1271–1278).

– (JOURNAL OF NEUROTRAUMA 31:531–540, March 15, 2014)