¿Desfibrilación primero o compresiones primero?

Este tema siempre genera dudas. Las guías 2005 recomendaron 2 minutos de RCP antes de la desfibrilación en el PCR no presenciado. Las guías 2010 recomendaron desfibrilación inmediata. Vamos a intentar aclarar este tema.

Estudios clínicos randomizados

La mejor evidencia para responder esta pregunta proviene de 4 estudios randomizados, diseñados específicamente para responder esta pregunta.

El primero fue publicado por Wik en 2003. Incluyó 200 pacientes con PCR desfibrilable. Los randomizó a desfibrilación inmediata o RCP por 3 minutos previo a la desfibrilación. No hubo diferencia significativa en el resultado primario (sobrevida al alta) ni los secundarios (retorno a circulación espontánea ni sobrevida a 1 año). Sólo hubo mejores resultados en el grupo con tiempo de respuesta de la ambulancia mayor a 5 minutos.

El segundo fue publicado por Jacobs en 2005. Incluyeron 256 pacientes con PCR desfibrilable no presenciado por el personal de la ambulancia. Los randomizaron a 90 segundos de RCP pre-desfibrilación o desfibrilación inmediata. No hubo diferencia en el resultado primario (sobrevida al alta) ni el secundario (retorno a circulación espontánea). La principal limitación de este estudio es que no reclutó el número de pacientes que requería.

El tercero fue publicado por Baker en 2008. Incluyeron 202 pacientes en fibrilación ventricular, cuando la ambulancia demoró más de 5 minutos en llegar al lugar. Aleatorizaron a los pacientes a desfibrilación inmediata o 3 minutos de RCP antes de la desfibrilación. No encontraron diferencia en el resultado primario (sobrevida al alta) ni en otros resultados (retorno a circulación espontánea, tiempo de PCR ni estado neurológico al alta).

El cuarto fue publicado por Stiell en 2011. Incluyeron 9.933 pacientes en PCR. Los randomizaron a 30-60 o 180 segundos de RCP antes de monitorizar el ritmo cardiaco. No hubo diferencias en el resultado primario (alta neurológicamente sanos) ni los secundarios (sobrevida al alta, ingreso al hospital o retorno a circulación espontánea). Tampoco hubo diferencias al analizar diferentes subgrupos (ritmo cardiaco, tiempo de respuesta, RCP por testigos y otros).

Revisiones y recomendaciones

La revisión 2010 de la ILCOR comenta que los estudios clínicos antes citados cuestionan que la RCP previa a la desfibrilación tenga algún beneficio. Reconocen que el estudio randomizado de Wik y otro publicado en 1999 (estudio clínico comparado con controles históricos) podrían sugerir un beneficio cuando el tiempo de respuesta es muy prolongado. Su recomendación final es que no existe evidencia a favor ni en contra del uso RCP pre-desfibrilación en pacientes con PCR no presenciado.

Meier publicó una revisión en 2010 sobre el tema. Encontró 4 estudios y reunió 1.503 pacientes. No encontró diferencias entre RCP-primero o desfibrilación-primero en el retorno a circulación espontánea, sobrevida al alta, resultado neurológico favorable ni sobrevida a 1 año. Tampoco hubo diferencia en sobrevida a 1 año cuando el tiempo de respuesta fue mayor a 5 minutos.

En 2014 se publicó una revisión Cochrane. Incluyó cuatro estudios clínicos randomizados, con 3.090 pacientes. No encontraron diferencia en la sobrevida al alta, estado neurológico al alta, retorno a circulación espontánea y sobrevida a 1 año. Califican la evidencia como de «baja calidad», pero no pueden concluir que exista una superioridad de alguna de las estrategias.

Comentarios

La mayoría de los datos clínicos orientan a una equivalencia entre la estrategia de «compresiones primero» y «defibrilación primero»; incluso cuando el PCR lleva más de 4-5 minutos de evolución. En ese contexto, la recomendación actual parece la acertada («desfibrilación primero»), porque es la más simple.

Fisiopatológicamente, la evolución del PCR de causa cardiaca se ha dividido en las etapas eléctrica, circulatoria y metabólica. En la etapa eléctrica se favorece la desfibrilación y en la circulatoria las compresiones torácicas. En la metabólica el manejo es mucho más complejo.

El «constructo mental» de las tres etapas antes expuestas no parece ser cierto y probablemente es una simplificación de un sindrome muy complejo. Datos experimentales muestran mejor pronóstico con desfibrilación en la «etapa circulatoria» y los datos clínicos expuestos más arriba muestran una equivalencia entre ambas estrategias. Ante la presencia de datos clínicos provenientes de varios estudios randomizados, los datos experimentales pasan a segundo plano por el momento.

Podemos concluir que no se ha encontrado diferencia entre las estrategias de «desfibrilación primero» versus «compresiones primero» en el PCR desfibrilable, incluso cuando lleva más de 4-5 minutos de duración (la mal llamada «fase circulatoria»). La estrategia de monitorizar el ritmo apenas sea posible y desfibrilar inmediatamente si es necesario parece lo más simple y recomendable; esa es la recomendación actualmente vigente.