Guías mundiales sobre manejo de anafilaxia

La anafilaxia se define como una reacción de hipersensibilidad sistémica o generalizada, con riesgo vital. Resumimos las guías de manejo de la anafilaxia de la Organización Mundial de Alergias.

Los factores que aumentan el riesgo de una anafilaxia severa o fatal son el asma (u otra enfermedad respiratoria crónica), las enfermedades cardiovasculares, la mastocitosis, las enfermedad a tópicas severas (como la rinitis alérgica), el uso de betabloqueadores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Los gatillantes varían según la edad. Los alimentos son los más comunes en los niños y adultos jóvenes. Las picaduras y los medicamentos son frecuentes en adultos de edad media y mayores. Virtualmente cualquier molécula puede producir una reacción alérgica.

El diagnóstico se basa principalmente clínico (historia y exámen físico). La historia típica es la aparición súbita de síntomas y signos característicos, luego de minutos u horas de exponerse a un potencial gatillante. Los síntomas y signos progresan en pocas horas; los más frecuentes son:

• Picazón y enrojecimiento de la piel
• Edema y enrojecimiento de mucosas (labios, lengua, conjuntiva, etc.)
• Alteraciones respiratorias: disnea, estridor, tos, estridor e hipoxemia
• Hipotensión
• Alteraciones gastrointestinales: dolor cólico y vómitos

El manejo sistemático y rápido es esencial; es aplicable en cualquier momento de la crisis aguda, con cualquier gatillante y puede ser realizado por cualquier profesional médico con entrenamiento básico. El protocolo de manejo debe estar escrito, visible y constantemente revisado para que sea de utilidad. Las pruebas de laboratorio pueden ayudar a precisar el diagnóstico después de la emergencia. Se puede medir niveles de triptasa, con una muestra obtenida 15 minutos a 3 horas después del inicio del cuadro, siendo lo más recomendable la medición seriada. La triptasa generalmente está normal en anaflixia por alimentos y sin hipotensión. Los niveles de histamina se pueden obtener 15 minutos a 1 hora después del inicio, pero se requiere mantener la muestra en condiciones extremadamente complejas.

1. Elimine el gatillante (por ej. suspender un medicamento)
2. Evalúe vía aérea, ventilación, circulación, estado mental, piel y peso del paciente.
3. Pida ayuda
4. Administre adrenalina intramuscular en el tercio medio de la cara anterolateral del muslo (0,01 mg/kg, máximo 0,5 mg en adultos y 0,3 mg en niños). Repita cada 5-15 minutos según necesidad.
5. Posiciones al paciente sobre su espalda y levante las extremidades inferiores
6. Evalúe utilizar oxígeno suplementarios, fluidos endovenosos (solución fisiológica; 1-2 litros en adultos o 10 ml/kg en niños) y/o reanimación cardiopulmonar, según el caso.
7. Monitorice los signos signos vitales continuamente.

La adrenalina se utiliza como un medicamento esencial para tratar la anafliaxia, debido a sus efectos alfa-1 (vasoconstricción sintética, que produce disminución del edema de mucosas y aumenta la presión arterial), beta-1 (efecto inótropo y cronótropo) y beta-2 (broncodilatador). La administración de adrenalina es más importante que el uso de antihistamínicos y corticoides en la etapa precoz de la anafilaxia. Se debe administrar intramuscular, en el tercio medio de la cara anterolateral del muslo, tan pronto se diagnostique o sospeche fuertemente una anafilaxia, en dosis de 0,01 mg/kg (concentración de 1 mg/ml) hasta un máximo de 0,5 mg en adultos y 0,3 mg en niños. Se puede repetir la dosis cada 5-15 minutos. El retraso en la administración de adrenalina se ha asociado a mortalidad, encefalopatía hipóxico-isquémica y anafilaxia bifásica (recurrencia en 8-10 horas).

Si el paciente ya se encuentra en shock, la adrenalina se debe administrar como infusión continua intravenosa, titulando según la presión arterial y la frecuencia cardiaca. Si el paciente está en paro cardiorrespiratorio, se debe administrar adrenalina en bolos intravenosos.

Con las dosis recomendadas, se puede producir palidez, temblor, palpitaciones y cefalea. Con dosis mayores o administración intravenosa se pueden producir arritmias ventriculares, crisis hipertensas o edema pulmonar. La adrenalina no está contraindicada en pacientes con patología cardiovascular.

No están claras las recomendaciones respecto a los medicamentos de segunda línea. Las guías mundiales dicen que no está claro el rol de ninguno de ellos y son secundarion con respecto a la adrenalina.

• Antihistamínicos H1: disminuyen el prurito, enrojecimiento, angioedema, los síntomas nasales y los síntomas oculares. No sirven para tratar la obstrucción de la vía aérea, la hipotensión ni el shock.
• Agonistas beta-2: sólo sirven para tratar la obstrucción respiratoria baja. No alivian la obstrucción respiratoria alta, la hipotensión ni el shock.
• Glucocorticoides: inician su acción después de varias horas y sus beneficios son más teóricos que reales.
• Antihistamínicos H2: disminuyen la cefalea y el enrojecimiento, pero pueden aumentar la hipotensión.

Los casos refractarios deben ser manejados por médicos especialistas en centros médicos de alta complejidad. Si requieren intubación, debe realizarla el operador más capacitado por su alta complejidad, con una adecuada preoxigenación (3-4 minutos). Algunos pacientes requieren vasopresores por infusión contínua, pero no está claro cuál de ellos es la mejor opción. En lo pacientes que utilizan betabloqueadores, se puede utilizar glucagón. Algunos pacientes pueden requerir atropina.

Hay algunas consideraciones respecto al manejo en situaciones especiales:

• Embarazo: manejo común, salvo que se debe posicionar inclinada sobre su lado izquierdo después de las 20 semanas de embarazo y monitorizar el bienestar fetal después de las 24 semanas.
• Niños: poner especial énfasis en una correcto cálculo de la dosis de epinefrina y sus complicaciones.
• Adultos mayores: frecuentemente complicada por patología cardiovascular o uso de betabloqueadores. No está contraindicada la adrenalina.

Conclusiones:

• El riesgo de anafilaxia severa aumenta en los pacientes con patología cardiovascular y respiratoria subyacente.
• El diagnóstico es clínico y se basa en alteraciones de piel, mucosas, respiratorias, cardiovasculares y grastrointestinales.
• El manejo debe ser sistemático y rápido. Elimine el gatillante, evalue el ABC y administre adrenalina.
• La adrenalina es el tratamiento más importante. No está clara la utilidad de los otros medicamentos.

Artículo fuente

Simons E, Ardusso A, Bilò B, et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. WAO Journal 2011; 4 (2): 13-37.