Torniquete: ¿tiene indicación?

Es sin duda uno de los temas más controversiales del manejo inicial del trauma. La medicina militar nos entrega interesantes conclusiones.

La indicación de uso del torniquete ha sido el tema más controversial en el tratamiento de los primeros auxilios, pero el reciente uso de este dispositivo en la guerra ha tenido resultados muy favorables en términos de control de hemorragias y mayor sobrevivencia, con poco riesgos de morbilidad. El asunto más importante en referencia al uso del torniquete de emergencia es la decisión del cuándo usarlo. En otras palabras, ¿cuál es la indicación? Varios estudios ofrecen una mirada interna más allá de la experiencia clínica en la indicación de este dispositivo. En definitiva, los análisis han sido limitados.

Referente a esto, se ha completado un gran estudio clínico en un Hospital de Soporte al Combate en Baghdad, Iraq: «Análisis de las indicaciones para el uso del torniquete de emergencias» (1) Este inmenso trabajo de reporte, con nueva evidencia, nos permite tener una mirada fresca de este controversial dispositivo de primeros auxilios. Los proponentes del TCCC (Táctical Combat Casualty Care) abogan que la indicación de uso del torniquete es: «Cualquier herida en extremidad, que pudiese producir una hemorragia posiblemente letal». De cualquier forma, no había existido ningún dato que evidenciara esta premisa. El propósito del estudio fue analizar las indicaciones del torniquete.

Métodos: Los datos sobre uso del torniquete de emergencia se analizaron a partir de un estudio clínico a gran escala (en ClinicalTrials.gov NCT00517166). Este estudio fue conducido bajo protocolo revisado y aprobado por un instituto del Ejército de los EEUU (Brooke Army Medical Center Institutional Review Board).

El estudio incluyó a 728 víctimas con 953 extremidades en las que se usó torniquetes. La edad promedio de las víctima fue de 26 años (con rango, 4-70).

Resultados: El uso del torniquete fue de 70% en el prehospitalario , 11% en el intrahospitalario y 18% en ambos.

Las lesiones en que se indicó torniquete, fueron de dos tipos: Anatómicas y Situacionales.

– Anatómicas: Las indicaciones anatómicas son lesiones de tejidos blandos con sangramiento de extremidades con riesgo vital, tales como: herida por arma de fuego con sección de arteria femoral, amputaciones, fracturas expuestas, etc. Definidas médicamente y que pueden ser confirmadas quirúrgicamente.

– Situacionales: son situaciones en las cuales se escogió el uso del torniquete como el mejor tratamiento, por otras razones que no fueron la herida misma. (por ej. en la fase de cuidados bajo fuego enemigo en el campo de batalla) y son definidas y determinadas por el rescatista.

Conclusión: El principal hallazgo de este estudio fue que es correcto utilizar como indicación para el uso del torniquete la frase: «Cualquier herida en extremidad, que pudiese producir una hemorragia posiblemente letal».

Con este set de datos de indicaciones de uso del torniquete se llenó el vacío de conocimiento en referencia a la frecuencia de varias indicaciones.

Posteriormente se recibe información a través de un nuevo reporte publicado como «Sobrevivencia de heridos en combate con el uso del torniquete de emergencia para detener el sangrado de extremidades» (2) cuyo objetivo fue «analizar con mayor profundidad el uso del torniquete de emergencia en los cuidados de heridos en combate». Este reporte es una continuación del estudio previo (NCT00517166 en ClinicalTrials.gov).

Métodos: Tras la verificación de las metodologías para el primer estudio y el siguiente, se compararon los resultados de estos dos períodos de tiempo. Luego se agruparon los datos para analizar los resultados con una muestra de mayor tamaño.

Resultados:

– La población total abarcada por el estudio fue de 499. En todos, 862 torniquetes fueron aplicados en 651 extremidades. La sobrevivencia fue de 87% para ambos periodos de estudio.

– Las tasas de parálisis a nivel del torniquete fue de 1,7% para el estudio 1 y 1,5% para el estudio 2.

– La sobrevida aumentó con el uso prehospitalario (89% vs 78% hospitalaria, p < 0.01) y la aplicación previa al desarrollo del shock.

Conclusión: Este segundo estudio demuestra beneficios consistentes y bajo riesgo en el uso de torniquetes para detener hemorragias masivas en trauma de extremidades.

Otro reporte (US Army ISR) hace referencia a que:

– El uso del torniquete, previo al estado de shock, estuvo fuertemente asociado con las vidas salvadas.

– No se perdieron extremidades debido al uso del torniquete

– La educación y puesta en servicio del torniquete en el ámbito militar, debe continuar.

Comentarios

Estas indicaciones han demostrado buenos resultados sólo cuando la formación ha sido específica y actualizada, se han utilizado los dispositivos adecuados y la evacuación ha sido rápida y oportuna.

Dispositivos adecuados

Un punto fundamental en el avance y evolución de los dispositivos adecuados, ha sido la transición desde el improvisado cordón de zapato o venda enrollada con un «palito» hasta el actual CAT (Combat Application Torniquet/ Torniquete de Aplicación en Combate).

Este es un dispositivo diseñado para uso militar, que ha revolucionado los cuidados médicos en el campo de batalla. Es muy liviano, de fácil aplicación e incluso posee la particularidad de poder ser utilizado por el mismo herido. Todas estas virtudes cobran vital importancia, y bien digo ???vital???, durante los enfrentamientos, donde una de las tres causas principales de muertes prevenibles es la hemorragia incontrolada (Las otras dos son neumotórax y obstrucción de la vía aérea).

Es tal la confianza que las Fuerzas Armadas han depositado en este instrumento, que se ha dispuesto que cada soldado desplegado en zona de combate, debe transportarlo en su equipo individual de Primeros Auxilios.

En los recientes conflictos en Iraq y Afghanistan, no solo personal militar lo ha utilizado. Han sido incalculables los Operadores de Seguridad Privada (Private Security Contractors), que han logrado salvar sus vidas gracias al entrenamiento en el uso del CAT. Todos y cada uno de los integrantes de estos equipos transporta al menos 2 y es responsabilidad del Medic del equipo instruir a sus compañeros en el uso adecuado de este. Ha sido tal el interés y confianza depositado en el uso del torniquete, que incluso se han diseñado uniformes que lo traen incorporados, uno en cada extremidad, discretamente disimulados bajos unos pliegues adheridos con velcro.

Y finalmente debo mencionar que como todo avance médico en el terreno militar, rápidamente se traslada al área civil, el CAT ya está siendo utilizado por varios Sistemas de Emergencias Médicas en los EEUU.

En el contexto actual de nuestras realidades sociales, donde estamos expuestos a catástrofes naturales o accidentes masivos, este elemento nos podría prestar una ayuda invaluable al momento de tratar múltiples heridos, donde la sola contención de una hemorragia nos puede entregar minutos valiosos para multiplicar nuestros esfuerzos en salvar la mayor cantidad de vidas posibles.

Tal vez es tiempo que empecemos a mirar con más respeto este dispositivo, ya que lo podríamos necesitar.

Referencias:

(1) http://www.socom.mil/JSOMDocs/Winter%2011%20Vol%2011%20Ed%201.pdf
(2) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19106667

NCT00517166 AT ClinicalTrials.gov