EVALUACIÓN – Evaluación y manejo del Paciente Medico (NO Traumático): 1ª Parte

Son las 16:00hrs de un día caluroso y es enviado a una Emergencia, quien llama refirió al OTEM que el paciente esta inconsciente, no responde al llamado, al parecer no respira, cree que está muerto, quien llama se escucha muy ansioso. Al llegar encuentra un paciente en posición prona al lado de la cama, 55 años de edad aproximadamente, pálido, respira, en su nochero observa jeringas de insulina, pastillas para el manejo de la Hipertensión Arterial, ¿Qué impresión le da hasta ahora la escena? ¿Qué sospecha de este paciente? ¿Puede darle manejo en la casa o necesita traslado inmediato?

En los servicios de Emergencia de los diferentes países y estados, todo inicia con la llamada de los familiares, amigos o testigos que están presenciando el cuadro clínico del paciente, es obligación que el Operador Telefónico de Emergencias Médicas (OTEM) tenga el entrenamiento necesario y la experiencia para indagar, evaluar y tomar la información necesaria para determinar el estado clínico y la clasificación del paciente. Por experiencia la gran mayoría de casos quien llama da información imprecisa a quien recibe o contesta la llamada, ya sea por angustia del momento, ignorancia o mintiendo intencionalmente para manipular el servicio.

Después de que el OTEM recibe la llamada y recolecta datos, es despachado el equipo médico que en muchos países está conformado por Paramédicos, en otros países por solo Médicos, o como complemento de equipo Médicos y Paramédico (llévelo a su país). A ellos se les da la información y generan una primera impresión de lo que «puede» tener el paciente que van a valorar, esto es muy variable y la escena puede cambiar en un abrir y cerrar de ojos ya que esto es un PROCESO DINÁMICO.

Como dice un gran amigo, a el personal Pre-Hospitalario se le entrena para tratar Trauma y Reanimación y se deja a un lado la importancia del paciente médico y de su valoración y manejo. Es por eso la idea de escribir este artículo que no solo lo enfoco para el Paramédico, también para el Médico que trabaja en Pre-Hospitalaria será de muchísima ayuda.

¿Qué es lo primero?

Camino hacia el sitio o la escena donde está el paciente te vas creando una impresión de lo que pudiese tener el paciente, según los datos arrojados del familiar, hacia el OTEM. Esto es muy importante porque vamos organizando ideas y descartando qué podría tener y qué debemos utilizar en cuanto a equipos e insumos para este paciente, pero recuerda, ten siempre tu plan B ya que esto puede variar.

¿Cuáles son los componentes de la evaluación médica?

1. Evaluación Inicial de la Escena.
2. Evaluación Primaria
3. Evaluación Secundaria.
4. Reevaluación

1. EVALUACIÓN INICIAL DE LA ESCENA

Al llegar a la escena antes que nada debemos ingresar con nuestra bioseguridad (es necesario recordarlo). Puede que al pensar que era paciente medico sea Traumático y pueda tener sangrados y otras secreciones amenazas para la integridad del personal de atención. Pero no sólo eso, asegure la escena, ¿hay familia agresiva en la casa?, ¿el paciente está con un bate en la mano, un cuchillo o algo que puede causarle daño a usted y su equipo? Esto es muy común en los pacientes psiquiátricos, recuerde que la policía, bomberos, transito, también hacen parte del equipo.

Genere una impresión de la escena, la familia, los vecinos, las personas que observen también pueden darle una imagen de que puede estar pasando, tenga su «sospechologia» al máximo. ¿Un cilindro de oxigeno en casa que información le puede dar?, ¿algunos medicamentos en la mesa de noche que lo hace pensar?, ¿unas jeringas de insulina que lo hace sospechar? Todo esto lo llevara a que puede tener el paciente.

• ¿Ruidos dentro, afuera o a un lado de la casa? (Atención extra sonidos de fondo)
• ¿Olores?
• ¿Vapores?
• ¿Situaciones que no tienen sentido? Recuerde, los presentimientos son importantes!!

¿Estable o inestable?

Es muy importante tener esto en cuenta, de esto depende si necesitamos un manejo rápido, claro y determinante o puede dar espera este paciente. Determine si el paciente médico está «enfermo» o «sano». El paciente fisiológicamente inestable esta «enfermo» o «grave» y necesita valoración y manejo inmediato, si no es así, se deteriorara con rapidez y puede ser una amenaza inminente para la vida de éste. A diferencia del paciente fisiológicamente estable, este no tiene una amenaza para la vida, lo cual permite hacer una evaluación más concienzuda. Paciente inestable o enfermo debo valorarlo cada 5min, paciente estable o sano cada 15 minutos.

¿Cuando está inestable mi paciente?

VÍA AÉREA

• Gorgoteos
• Estridor
• Estridor
• Ronquidos
• Obstrucción de la vía aérea por Cuerpo Extraño (OVACE)
• Obstrucción por Emesis, sangre y otras secreciones

VENTILACIÓN

• Apnea
• Frecuencia Respiratoria < de 8/minuto
• Frecuencia Respiratoria > de 30/minuto
• Patrón respiratorio irregular
• Ruidos respiratorios ausentes o disminuidos
• Retracciones universales en tórax

CIRCULACIÓN

• Pulsos centrales ausentes
• Pulsos periféricos ausentes
• Pulsos periféricos o centrales débiles.
• Bradicardia
• Taquicardia
• Pulso Irregular
• Uñar o piel, palmas de las manos cianóticas o pálidas
• Piel fría y diaforética

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

• No abre los ojos de forma espontanea
• No está orientado en tiempo, lugar y espacio
• Incapaz de mover dedos de manos y pies al pedírselo
• Poca respuesta a estímulos dolorosos en puntos específicos del cuerpo.

La evaluación de la “estabilidad” del paciente:

1. Es en gran parte una decisión intuitiva.
2. Puede hacer que difiera la evaluación continua y que opte por el transporte veloz.
3. Debe ser reevaluado continuamente

• 2. EVALUACIÓN PRIMARIA

Una vez se ha asegurado la escena y tenido en cuenta los temas antes nombrados, se debe actuar con rapidez para realizar la evaluación primaria y ésta es su secuencia:

• Formarse una impresión General
• Evaluar estado mental
• Evaluar vía aérea
• Evaluar respiración
• Evaluar circulación
• Establecer las prioridades del paciente

Formarse una impresión general:

Su impresión inicial del estado de un paciente es una herramienta crucial de evaluación. Incluye como impresión, apariencia, conciencia, habla, posturas, olores y ambiente.

La apariencia nos puede mostrar que el paciente «enfermo» ya la gravedad o inestabilidad lo dan algunos signos, esto también hace parte la experiencia del Personal Médico o Paramédico que hace contacto con el paciente.

El habla indica cierto grado de afección cognoscitiva o la gravedad de la dificultad respiratoria, si el estado mental esta alterado hablara cosas incoherentes, sin sentido.

La postura también puede ser un indicador de la gravedad de la enfermedad. Si lo llaman a una escena de un paciente con disnea y encuentra un paciente acostado en su cama, 1 de 2, o no es tan grave la dificultad respiratoria, o esta tan avanzada que ya no puede permanecer de pie y requiere ventilación inmediata. Si lo llaman por un paciente con dolor abdominal intenso y lo encuentra sentado en un sillón tranquilo solo tomándose el abdomen significa que no es tan intenso, pero si encuentra un paciente que se toma el abdomen, esta diaforético pálido y se mueve de un lado para otro esto le indica que esta muy intenso el dolor y lo hace sospechar en una urolitiasis u otro problema grave.

Los olores o color de piel anormal, ropas desarregladas hacen parte de la evaluación e impresión del paciente. Por ejemplo: olor a bebidas alcohólicas puede explicar el por qué del estado mental alterado, un olor a acetona o frutas en el aliento puede hacerlo sospechar en Cetoacidosis Diabética, un olor putrefacto en alguna infección, la cianosis compromiso cardiaco o respiratorio importante, la palidez es un signo de hipoperfusión asociada a pérdida de sangre o disminución de la volemia, la piel roja una urgencia por calor u otro trastorno relacionado con vasodilatación, la ictericia una enfermedad hepática aguda o crónica, litiasis biliar entre otros.

Formarse una impresión general:

La depresión de la consciencia puede deberse a alteraciones metabólicas o sistemáticos como hipoxia, hipoglucemia, cetoacidosis diabética, uremia e infección; o por una lesión estructural como un Evento Cerebro Vascular ECV, hemorragia intracraneal y neoplasia, entre otros. La Nemotecnia del AVDI es fácil de aprender y de utilizar y con rapidez nos da resultado del estado mental basal del paciente Alerta-Verbal-Dolor-Inconsciente.

Comentarios

• La segunda parte vendrá pronto, no los quiero aburrir ya que es un tema largo y de mucho cuidado, mientras tanto, afinen su pensamiento crítico y comiencen a implementar los tips antes dados en este artículo para su trabajo diario.
• La escena puede varias, esté preparado para dichos cambios y siempre tenga un plan B para esto.
• Definitivamente al personal de Urgencias y Emergencias les hace falta más pensamiento crítico y practicar el diagnostico diferencia cuando tenemos un paciente medico.
• NO es lo mismo paciente medico a paciente traumático, cambian las condiciones y el manejo.
• Mientras publicamos la segunda parte dejemos en espera la reanimación y el trauma y metámonos en el maravilloso mundo del manejo y evaluación del paciente médico. Ellos merecen que los protocolos este claros para su atención.

Bibliografía

• Evaluación, atención y trasporte de pacientes EMPACT by San Francisco Paramedic Association SFPA. Dalton, Limmer, Mistovich, Werman. Capitulo 1, pag 2 a 76, 1 Edición 2012
• Advance Medical Life Support AMLS by National Association of Emergency Medical Technicians NAEMT. Tercera edición 2003.
• Harrison Medicina Interna Edición 16, 2005. Parte 1 pag 1 al 6
• Cediel Ricardo Semiología, Celsus, sexta edición. Pag 1 – 28