Errores en el manejo del paro cardíaco: un estudio observacional de incidentes de seguridad del paciente en Inglaterra

El objetivo de este estudio cualitativo es comprender mejor los tipos de errores que ocurren durante el manejo del paro cardíaco que lleva a la muerte.

Se analizaron todos los incidentes de seguridad del paciente que involucraron manejo de paros cardíacos y provocaron la muerte, que fueron reportados a una base de datos nacional de seguridad del paciente a través de un período de 17 meses. Se extrajeron los datos estructurados de cada informe y éstos junto con el texto libre fueron sometidos a análisis de contenido inductivo, con el esquema de codificado que emergía de la lectura continua y la relectura de los incidentes.

Hubo 30 incidentes de seguridad del paciente que involucraban manejo de paros cardíacos y resultaron en muerte de los mismos. Los revisores identificaron un déficit principal en el manejo de cada paro cardíaco y esto hizo que se documentaran 12 factores diferentes. Estos fueron agrupados en cuatro temas que iluminaron debilidades sistémicas: mala comunicación que incluía el número de accidentes (4/30, 13%), deficiencias en el equipo que atendía el paro (4/30, 13%), deficiencias del equipamiento (11/30, 36%) y pobre aplicación del conocimiento y habilidades (11/30, 37%).

Los factores identificados representan serios déficits en la calidad de respuesta ante los paros cardíacos que provocan la muerte en el hospital. No puede extrapolarse una conclusión firme acerca de cuantas muertes en la población estudiada podrían haber sido evitadas si la emergencia hubiera sido manejada con estándares altos. El manejo efectivo de los paros cardíacos debería ser considerado como uno de los marcadores de cuidado seguro dentro de una organización de cuidado de la salud.

Comentario de “Life in the Fastlane”

• Esta es una revisión retrospectiva de una base de datos nacional sobre seguridad del paciente en Inglaterra buscando errores del sistema y cognitivos que ocurren durante las resucitaciones de paros cardíacos
• Los errores más comunes incluyeron indecisión de los médicos seniors, falta de reconocimiento del deterioro de los pacientes y deficiencias de equipamiento (falla del equipamiento, equipamiento perdido o no disponible, equipamiento erróneo y una falta de acceso a la unidad de resucitación)
• Resultado final: los resultados de este punto de revisión señalan el impacto significativo continuo de los factores humanos que ocurren durante la resucitación. También, el segundo error más frecuente involucra la falta de preparación y disponibilidad del equipo. Esto enfatiza la importancia de chequear meticulosamente la unidad de resucitación para estar seguros de que todo el equipamiento está listo.

Resuscitation. 2014 Oct 17;85(12):1759-1763

Life in the Fastlane