El ácido tranexámico es una de las pocas intervenciones que ha mostrado disminuir la mortalidad en trauma. Si a eso le sumamos que es un fármaco de fácil administración, con pocas complicaciones, universalmente disponible y de bajo costo, creemos que vale la pena escribir algunas palabras sobre este tema.
La coagulopatía por trauma se inicia antes de 30 minutos y los pacientes que la desarrollan tienen una mayor mortalidad. Uno de los principales elementos de esta coagulopatía es una activación intensa de la fibrinolisis (destrucción del coágulo), lo que obviamente causa más hemorragia y mortalidad. El paciente tiene mecanismos para anular esa fibrinolisis, pero son insuficientes en la gran alteración que produce el trauma.
Se cree que utilizar precozmente fármacos inhibidores de la fibrinolisis podría ayudar a frenar este dañino fenómeno. El ácido tranexámico es un inhibidor de la fibrinolisis que disminuye la hemorragia y los requerimientos de transfusiones en cirugía electiva. Es de fácil administración y se le conocen pocas complicaciones, por lo que se probó su utilización prevenir la fibrinolisis por trauma.
En Julio de 2010 se publicó en Lancet el estudio CRASH-2, que randomizó 20.211 pacientes de 40 países (la mayoría no desarrollados) con hemorragia significativa por trauma (o riesgo de ella). La mitad recibió ácido tranexámico (1 gramo IV en 10 minutos y luego 1 gramo IV en infusión por 8 horas) y la otra mitad un placebo. Fue un estudio doblemente ciego y el objetivo principal fue una disminución de la mortalidad de cualquier causa a las 4 semanas posteriores al trauma.
El ácido tranexámico redujo la mortalidad de cualquier causa en un 9%, lo que alcanzó significancia estadística. El riesgo de morir por hemorragia se redujo en un 15%.
En marzo de 2011 se publicó un segundo análisis del studio CRASH-2, tratando de buscar más detalles sobre su efecto en la mortalidad por hemorragia. Los autores encontraron fuerte evidencia de que el efecto del ácido tranexámico varía con el tiempo entre el trauma y la administración del fármaco. La administración en la primera hora redujo la mortalidad por hemorragia en un 32%. La administración entre 1 y 3 horas redujo la mortalidad por hemorragia en un 21%. La administración después de 3 horas del trauma aumento la mortalidad por hemorragia en un 44%.
Comentarios
– Primero debemos aplaudir el trabajo de randomizar 20.211 pacientes en 40 países, la mayoría no desarrollados, para evaluar una intervención tan simple.
– Sin duda el principal aporte de este gran estudio es mostrarnos una intervención simple que disminuye la mortalidad global en trauma, por medio de un estudio muy bien diseñado y multicéntrico.
– La información que nos entrega el segundo análisis publicado es valiosa, pero como el estudio no fue diseñado para eso debe ser considerado como una sugerencia más que una certeza. Además, sugiere que el ácido tranexámico debería ser parte de los fármacos disponibles por lo equipos de atención prehospitalaria para una precoz administración.
– Las complicaciones del ácido tranexámico no parecen ser relevantes. Las complicaciones vasculares oclusivas (infarto miocárdico, infarto cerebral, trombosis venosa, etc.) no fueron mayores en el grupo que lo recibió en el estudio CRASH-2, como lo corrobora una revisión de Cochrane recientemente publicada. Existen reportes sobre convulsiones después de su utilización en cardiocirugía, pero eso es muy discutido. Por supuesto en caso de alergia al fármaco no se puede utilizar.
– Como conclusión: el ácido tranexámico debe administrates lo antes posible al paciente traumatizado con hemorragia o riesgo de ella; en los pacientes que llevan más de tres horas desde el trauma, el ácido tranexámico podría ser dañino. Se debe administrar 1 gramo IV y luego 1 gramo en 8 horas por infusión IV.
Bibliografía
Lancet. 2010 Jul 3;376(9734):23-32
2 Comments
@cuimbo Estudio CRASH 2 del @LSHTMpress #crash2
Muy interesante puesta del tema. Soy Andrés Vigna de Uruguay. Pediatra, Emergentologo Pediatrico y Neonatologo. De acuerdo tb con la postura de la universalidad en la atención. Aunque parezca raro la consulta es porque vi su uso en una simulación muy bien hecha en el cap 1 de la temporada 2 de The Fall y en Uruguay no conocía su uso. Gracias y adelante
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