¿Cómo posicionar la cabeza y el cuello para la intubación?

La posición de la cabeza y el cuello para la intubación orotraqueal (IOT) debe ser conocida por quien realiza la laringoscopía y todo el equipo que le ayuda. Resumimos una reciente revisión de Anesthesia-Analgesia sobre la óptima posición de la cabeza y el cuello durante la laringoscopía, para evitar errores comunes y simples de corregir.

La “posición de olfateo” (PO) es la posición universalmente recomendada para la IOT. La PO es una flexión del cuello (de 35º generalmente) y extensión de la cabeza (15º generalmente), lo que se conseguiría en la mayoría de los casos simplemente elevando la cabeza más de 5,5 cm (idealmente 7 a 9 cm). La posición puede ser verificada externamente buscando el alineamiento horizontal entre el meato auditivo externo y el esternón. La PO se fundamenta en la teoría del alineamiento de tres ejes (oral, faríngeo y laríngeo), sin embargo esto se logra completamente al realizar la laringoscopía y no con la PO por si sola. A pesar de que no sería mejor que la simple extensión del cuello en todos los pacientes, sí entrega un beneficio en pacientes obesos o con vía aérea difícil anticipada.

Actualmente existe evidencia que la PO es efectiva. Mejora la visualización de la glotis y reduce la fuerza necesaria para la laringoscopía. Una exageración de la maniobra (levantando aún más la cabeza) mejora la visualización de la glotis si la PO clásica no fue suficiente. La elevación de la espalda del paciente en 25º también ha mostrado mejorar la visualización de la glotis, en pacientes obesos y no obesos.

En obesos se recomienda levantar el tórax y los hombros (“posición en rampa”), con almohadas o el respaldo de la cama. Buscar el alineamiento horizontal entre el meato auditivo externo y el esternón. La elevación sólo de la cabeza no logra una buena visualización de la glotis, probablemente porque no alcanza los 35º de flexión del cuello.

En lactantes y niños pequeños sólo es necesaria una pequeña extensión de la cabeza, porque el mayor tamaño de la cabeza alcanza la flexión del cuello espontáneamente en decúbito supino. Si la cabeza es demasiado grande (por ejemplo en caso de hidrocefalia), podría ser necesario elevar los hombros del paciente. Los niños mayores podrían requerir PO (no hay una recomendación clara sobre desde qué edad).

Las recomendaciones finales de los autores son:

• Levante la cabeza 7 a 9 cm (con objetos no compresibles) y extienda la articulación atlantoocciptal (manualmente).
• El objetivo es el alineamiento horizontal entre el meato auditivo externo y el esternón.
• Si no logra visualizar la glotis, levante aún más la cabeza con respecto al tórax. Si aún así no lo logra: cambie el tipo y tamaño del laringoscopio, levántelo con más fuerza, consiga un operador con más experiencia, despierte al paciente, utilice un dispositivo supraglótico y/o una vía aérea quirúrgica. No olvide volver a ventilar al paciente con la máscara entre cada intento para evitar la hipoxia.
• En paciente obesos eleve 25º el tórax, los hombros, el cuello y la cabeza; utilizar almohadas, cojines o levantar el respaldo de la cama.
• En lactantes y niños pequeños sólo es necesaria una pequeña extensión de la cabeza (sin levantarla).

Lecturas recomendadas:

El-Orbany M, Woehlck H, Salem MR. Head and neck position for direct laryngoscopy. Anesth Analg. 2011 Jul;113(1):103-9.