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Trauma: hemorragia simple, explosión, hipotensión permisiva y más. Del British Journal of Anaesthesia

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¿En qué se diferencia una hemorragia simple de una hemorragia con lesión musculesquelética asociada? ¿Sirve la «hipotensión permisiva» en ambos casos?Esta revisión da respuesta a esas y otras interrogantes.

Respuesta hemodinámica a la «hemorragia simple»

La hemorragia sin destrucción de tejidos se denomina «hemorragia simple». Es más frecuente en pacientes no traumáticos, como hemorragias digestivas u obstétricas. Es el punto de partida para este análisis.

El evento inicial es una reducción del retorno venoso, que reduce el llenado ventricular, el volumen expulsivo y la presión arterial. La respuesta es bifásica:

1. Taquicardia y vasoconstricción, lo que mantiene la presión arterial.
2. Bradicardia y menor vasoconstricción, lo que hace caer la presión arterial. Se produce luego de una pérdida del 20-30% de la volemia. Produce un pequeño aumento del volumen sistólico y el gasto cardiaco, por mayor llene ventricular.

Hemorragia asociada a lesiones muesculoesqueléticas

El gran estímulo de las lesiones musculoesqueléticas causa profundos cambios en el control cardiovascular. Los principales cambios son:

• Aumento de la resistencia vascular periférica por estímulo simpático. Esto puede producir disminución del flujo sanguíneo que reciben órganos como intestino y riñón, produciendo lesión isquémica y contribuyendo a la falla orgánica múltiple. La isquemia intestinal también favorece la traslocación de toxinas a la sangre.
• Aumento del flujo sanguíneo que recibe el músculo esquelético, contrariamente a lo que ocurre en la hemorragia simple.
• Menor habilidad para extraer oxígeno por parte de los tejidos, haciendo más probable la hipoxia celular y el metabolismo anaeróbico.
• Disminución de los cambios en la frecuencia cardiaca. Menos taquicardia en la fase inicial y menos bradicardia en la segunda fase.

En resumen, las alteraciones hemodinámicas y de oxigenación tisular son mayores si existe un estímulo intenso por lesión musculoesquelética (comparado con la hemorragia simple).

Respuesta a lesiones por explosión

El extremo de las lesiones musculoesqueléticas asociadas es la explosión.

Estudios experimentales muestran una respuesta de bradicardia, hipotensión y apnea, seguidos de respiración rápida y superficial. La bradicardia y la apnea se deben a reflejos vagales. La hipotensión es multifactorial, debido a vasodilatación, depresión miocárdica y otros mecanismos.

Las lesiones por explosión aumentan la respuesta de bradicardia e hipotensión que normalmente se produce en la seguna fase de la hemorragia

Hipotensión controlada en la hemorragia simple y la explosión

La reanimación inicial del paciente hipovolémico se basa en mantener la entrega de oxígeno minimizando el riesgo de romper coágulos recién formados. Esto se logra mediante la «hipotensión controlada», administrando fluidos sólo cuando la hipotensión es profunda (sistólica menor a 80 mmHg generalmente). Sin embargo, la evidencia que sustenta esta práctica se basa en pacientes sin hipoxia (como la producida por lesiones pulmonares por explosión) y con tiempos prehospitalarios cortos. Su aplicación en otros contextos es controversial.

Estudios iniciales en lesiones por explosión mostraron que luego de una hora de «hipotensión controlada» se produce un shock profundo y acidosis severa, llevando a una alta mortalidad. Esos autores proponían que después de una hora se debería llevar al paciente a normotensión para evitar mayor daño, en lo que denominan «reanimación híbrida».

Estudios posteriores evaluaron la estrategia híbrida en animales (objetivo de sistólica mayor a 80 mmHg por una hora y luego sistólica mayor a 110 mmHg) versus la hipotensión controlada (objetivo de sistólica mayor a 80 mmHg) aplicadas durante 8 horas. La reanimación híbrida mostró una menor mortalidad en caso de lesión por explosión, pero no en caso de hemorragia simple.

Estos resultados deben ser analizados con precaución. No es un cuestionamiento firme a la hipotensión permisiva, pero sí sugiere que esta tiene un límite cuando el tiempo de traslado es prolongado y se asocia a lesión musculoesquelética extensa. La evaluación del paciente debe ser individual y es difícil establecer recomendaciones generales.

Conclusiones de los autores

Un paciente traumatizado sufre un gran número de lesiones, todos los cuales interaccionan modificando la respuesta hemodinámica y la respuesta al tratamiento. Un mejor entendimiento de estos mecanismos podría ayudar a mejorar el tratamiento.

Comentarios

Creo que lo más interesante de este artículo es la diferencia entre hemorragia simple y la que está acompañada de lesión músculoesquelética. Debemos entender que se trata de dos entidades diferentes.

También es interesante entender que la hipotensión permisiva no es un concepto completamente válido para tiempo prequirurgicos prolongados ni lesiones musculoesqueléticas extensas. Su aplicación debe ser evaluada según el riesgo de disolver un coágulo recién formado versus el tiempo que transcurrirá hasta la resolución quirúrgica definitiva. Además, debemos recordar que en caso de lesión cerebral debemos buscar una presión arterial más alta (media mayor de 80 mmHg).

Parece ser que la recomendación del manejo «paciente a paciente» sea la más adecuada. Evaluando riesgos y beneficios de cada intervención, recursos disponibles, tiempo que transcurrirá hasta la cirugía, etc.

Fuente

E Kirkman, S Watts. Haemodynamic changes in trauma. Br. J. Anaesth. (2014) 113 (2): 266-275.

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