¿Anemia o hipovolemia?

¿Qué es más importante en el manejo inicial de un paciente que está sangrando? ¿Corregir su anemia o evitar la hipovolemia?

Las anteriores son preguntas muy importantes. La respuesta es menos evidente de lo que creemos. Frecuentemente nos encontramos ante la disyuntiva de utilizar el único acceso venoso para transfundir glóbulos rojos o aportar fluidos (¡cristaloides por favor!).

Un tema que se sigue debatiendo es la indicación de transfusión en el paciente con hemorragia. Los autores de la página Scancrit hacen un interesante análisis sobre evidencia (no tan nueva) al respecto

Presentan un caso de un paciente traumatizado que sufrió un shock hipovolémico. Debido a problemas con la disponibilidad de glóbulos rojos para transfusión el paciente llegó a tener una hemoglobina de 0,7 g/dl y un hematocrito de 2,2%. Sólo después de 10 horas logró recibir glóbulos rojos. Lo importante es que el paciente sobrevivió a la cirugía y sus gases arteriales se mantuvieron cercanos a la normalidad; el exceso de base llegó hasta -4.

Estos buenos resultados se obtuvieron con una reanimación agresiva con fluidos, que permitieron mantener al paciente cercano a la normovolemia, además de administración de oxígeno al 100% para optimizar la entrega. El paciente se encontraba a 34º de temperatura, lo cual puede haber contribuido a la menor demanda de oxígeno de parte de sus tejidos. Por último, la anestesia probablemente también colaboró en disminuir los requerimientos de oxígeno.

La respuesta fisiológica normal también debe haber ayudado a mantener al paciente vivo. La disminución de la hemoglobina circulante también produce una acumulación de CO2 en los tejidos, lo cual desplaza la curva de disociación de hemoglobina y permite una mayor entrega de oxígeno a los tejidos. El paciente también recibió plasma (el único hemoderivado disponible) para reponer los factores de coagulación.

Sin duda el caso descrito es un caso especial, pero la evidencia muestra que los pacientes se pueden mantener vivos con niveles de hemoglobina muy bajos por horas y quizás días. Eso no quiere decir que en un plazo mayor nos les vaya a producir falla de órganos, pero son procesos lentos.

Es muy difícil realizar estudios sobre efectos de la anemia, pero sí existe un grupo de pacientes que vale la pena revisar para clarificar el tema: los Testigos de Jehová, ya que no aceptan transfusiones. Es así como existe un estudio que revisó la evolución postoperatoria de 300 pacientes Testigos de Jehová con una hemoglobina menor a 8 mg/dl. Luego de ajustar por otros factores (edad, cardiopatía y APACHE II) encontraron esta relación:

• Hb 1-2: mortalidad 100%
• Hb 2-3: mortalidad 54%
• Hb 3-4: mortalidad 27%
• Hb 4-5: mortalidad 34%
• Hb 5-6: mortalidad 9%
• Hb 7-8: mortalidad 0%

Hasta allí no es un hallazgo sorprendente, pero interesante porque ayuda a entender dónde poner el punto de corte. Bajo 5 mg/dl probablemente es muy malo, pero sobre 8 mg/dl no es tan malo. Esto coincide con la práctica habitual de transfundir con hemoglobina bajo 8 mg/dl (10 en los pacientes con cardiopatía), a pesar de que son temas en continuo debate.

Lo más interesante que encontraron fue que los pacientes anémicos no fallecen inmediatamente. Podríamos haber pensado que los pacientes fallecen inmediatamente por falla orgánica aguda y/o paro cardiorrespiratorio, pero la mayoría de ellos sobrevivió por varios días (incluso más de una semana) con niveles de hemoglobina muy bajos.

Probablemente la coagulopatía aguda por hemorragia sea un problema más importante de corregir con transfusiones que la anemia propiamente tal.

Podríamos concluir que la anemia no es una gran emergencia, pero la hipovolemia sí. En el largo plazo es necesario mantener niveles normales de hemoglobina, pero no debe ser una prioridad inmediata.

Fuente: Scancrit