¿Cuándo (no) iniciar la RCP?

Un tema interesante que requiere ser analizado de varios puntos de vista: técnico, ético y legal.

El tiempo ha ido clarificando qué es una buena técnica de RCP: énfasis en buenas compresiones , desfibrilación precoz, poca importancia de las ventilaciones,reconocimiento e instrucciones telefónicas, etc. Sin embargo, poco se sabe con respecto a la anticipación del pronóstico y (por lo tanto) de la indicación de reanimación.

Consideraciones técnicas

La principal dificultad para determinar las indicaciones de reanimación radica en las dificultades para predecir la sobrevida del paciente con variables previas o durante el PCR. Muchos pacientes morirán y otros tantos quedarán con daño neurológico; otros sobrevivirán en buen estado neurológico. Para las guías europeas 2010:

“Varios estudios muestran que la RCP exitosa genera una buena calidad de vida en la mayoría de los sobrevivientes. No se puede decir que las maniobras de RCP tienen como resultado un gran número de pacientes como mala calidad de vida”

La Sociedad Americana del Corazón es categórica en decir en sus guías 2010:

“Ningún parámetro pre-PCR o intra-PCR (duración del PCR, RCP por testigos, ritmo cardiaco, etc.), sólo o en combinación, es capaz de predecir adecuadamente la probabilidad de que un paciente en particular retorne a circulación espontánea”.

Ciertamente hay factores que se asocian a mejor pronóstico: PCR presenciado, ritmo desfibrilable, RCP por testigos, etc. Sin embargo, establecer qué pacientes no sobrevivirán es muy difícil antes y durante la RCP, además de durante los 3 días siguientes para los pacientes que logran ser hospitalizados.

Otro hecho importante que señalan las guías es que la edad por si sola es un mal predictor de los resultados de la RCP. Por lo tanto, no debe ser considerado de manera aislada; lo que importa es la comorbilidad del paciente y no su edad. Ambas cosas van muchas veces de la mano, pero no siempre.

Otro problema radica en la incerteza sobre el momento en el cual ocurre el PCR. El análisis de los desfibriladores automáticas implantados ha mostrado que previo al PCR pueden ocurrir periodos de taquicardias ventriculares con compromiso hemodinámico; no se trata técnicamente de un PCR, sino más bien de un periodo de shock cardiogénico. Esto es aún más notorio en los PCR por otras causas (ahorcamiento o hipovolemia por ejemplo), donde el PCR puede haber ocurrido justo antes de comenzar la RCP o hace varios minutos; difícilmente lo sabremos.

En conclusión es esta primera parte: al comenzar las maniobras de RCP no podemos saber cuanto tiempo lleva el paciente en PCR ni cuál será su pronóstico.

Consideraciones éticas

Las guías internacionales de RCP la dan gran importancia a este tema, por cuanto la RCP conlleva decisiones complejas de este punto de vista. Coinciden en que se deben respetar principios básicos como la no maleficencia, justicia, autonomía y deneficencia. Otro aspecto que subrayan es la necesidad de establecer algoritmos de decisión basados en la evidencia para la toma de decisiones en esos momentos críticos.

Es importante entender el concepto de “futilidad”. Existe futilidad cuando el tratamiento no será beneficioso en prolongar la vida en una calidad aceptable. El único escenario donde la futilidad está clara es la falla orgánica múltiple. Como comentamos más arriba, en RCP no se puede establecer hasta tres después del PCR.

Otro aspecto importante es la “orden de no reanimar”. Las guías coinciden en que se debe tener absoluta seguridad de la veracidad de ese documento. Destacan que debería ser un documento validado, firmado y fechado. En caso de duda, se debe considerar como no válido.

El Grupo de Estudios de Ética Clínica de la Sociedad Médica de Santiago de Chile elaboró el año 2007 un documento denominado “la reanimación cardiorrespiratoria y la orden de no reanimar”. Allí coincide en los aspectos técnicos arriba mencionados y establece lo siguiente:

“Salvo situaciones muy calificadas, cuando se enfrenta un paro cardiorrespiratorio en los Servicios de Urgencia, el médico o el equipo de salud deben proceder a la reanimación. Sólo si se aportan datos fidedignos sobre una patología previa terminal o la voluntad explícita del paciente, estas maniobras se podrían suspender.”

Las guías americana de RCP 2010 sugieren que las RCP en el contexto de urgencias se debe iniciar siempre, salvo los siguientes casos:

1. Situaciones donde los intentos de RCP pongan al operador en peligro de daño severo o mortal.
2. Signos obvios de muerte irreversible (rigor mortis, livideces en zonas de declive, decapitación, transección o descomposición).
3. Orden de no reanimar válida, firmada y fechada.

El documento chileno agrega: “cuando no se pueda esperar un beneficio fisiológico, dado que las funciones vitales se han deteriorado a pesar de un tratamiento máximo”. Esto hace referencia a enfermedades terminales, ya sean de tipo oncológico (cáncer en etapa terminal) o no (fibrosis pulmonar terminal, insuficiencia cardiaca terminal, etc.).

Consideraciones legales

Hace algunos días consulté a algunos conocidos del Servicio Médico Legal de Chile sobre este tema. Me explicaron que no existe normativa legal al respecto, por lo tanto lo que se aplica son las normativas técnicas y éticas arriba expuestas. No son vinculantes (obligatorias), pero es un tema donde los documentos internacionales tienen bastante acuerdo y no queda mucho espacio para interpretaciones personales.

Desconocemos la realidad legal de otros países latinoamericanos, pero probablemente es la misma.

Conclusiones

• No es posible predecir el resultado de la reanimación antes o durante el PCR.
• Se deben establecer y difundir algoritmos basados en la evidencia para la toma de decisiones rápidas al momento de decidir el inicio de la RCP.
• Según las guías internacionales las únicas excepciones para iniciar la RCP (en el contexto de un servicio de urgencias) son: (1) riesgo para el operador, (2) muerte irreversible y (3) orden de no reanimar.
• Otras guías agregan la presencia de enfermedades terminales (oncológicas o no).

Fuentes

1. Lippert FK, Raffay V, Georgiou M, Steen PA, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 10. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation. 2010 Oct;81(10):1445-51.
2. Morrison LJ, Kierzek G, Diekema DS, et al. Part 3: ethics: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S665-75.
3. Grupo de Estudios de Ética Clínica de la Sociedad Médica de Santiago. La reanimación cardiorrespiratoria y la orden de no reanimar. Rev Méd Chile 2007; 135: 669-679.