PCR traumático: ¿vale la pena reanimar?

Pocos pacientes en paro cardiorrespiratorio traumático (PCR-T) reciben reanimación cardiopulmonar (RCP) y muy pocos de esos sobreviven al alta hospitalaria. Existe poca investigación al respecto y las recomendaciones están fuertemente cuestionadas. Revisamos una gran serie de pacientes en PCR-T publicada recientemente en la revista Critical Care.

Hace muchos años existe un debate sobre la efectividad de las maniobras en RCP en el PCR-T, sobre todo con respecto al pronóstico a largo plazo de estos pacientes. El éxito de las maniobras está influenciado por múltiples factores, siendo el principal el tiempo. Otros factores que influyen son la edad, la pérdida de sangre y la severidad de las lesiones.

Los autores del artículo analizan los PCR-T incluidos en el Registro Alemán de Resucitación, que registra todas las maniobras de RCP prehospitalarias en una población de 9 millones de habitantes. En Alemania, la atención prehospitalaria es realizada por médicos especialistas (anestesiólogos, cirujanos, internistas, etc.) que reciben capacitación adicional en medicina de emergencias. Se incluyó a 13.329 pacientes en paro cardiorrespiratorio entre 1998 y 2010, de los cuales 368 (3%) correspondían a PCR-T y son el grupo incluido en este estudio. Los autores además compararon a este grupo con un grupo control de pacientes en paro cardiorrespiratorio de causa cardiaca (3.673 pacientes). Finalmente, se analizó el Registro de Trauma de la Sociedad Alemana de Cirugía de Trauma (pacientes hospitalizados por trauma) para conocer más detalles de la evolución intrahosptialaria de los pacientes en PCR-T que fueron hospitalizados.

Resultados

Primero se analizó el Registro Alemán de Resucitación (368 pacientes en PCR-T). En el 90% el paciente se encontraba en PCR-T cuando llegó la ambulancia y en el 10% ocurrió después de su llegada. El 29% de los pacientes recuperó circulación espontánea. El 27% fue trasladado al hospital y el 25% ingresó al hospital con circulación espontánea; en este último grupo de pacientes existían principalmente pacientes con ritmo cardiaco desfibrilable y con PCR-T presenciado por el personal de la ambulancia. Al compararlos con los pacientes en paro cardiorrespiratorio de causa cardiaca, los pacientes en PCR-T eran más jóvenes y la asistolia era en ritmo cardiaco más frecuente; ambos grupos recibieron RCP por testigos en una similar proporción (16% a 21%).

Luego se analizó el Registro de Trauma de la Sociedad Alemana de Cirugía de Trauma. La mortalidad global de los pacientes hospitalizados por PCR-T fue de 73%. Un tercio requirió nuevamente RCP luego del ingreso al hospital (mortalidad de 87% en ese grupo).Un 24% de los pacientes fue dado de alta a su domicilio. El 4,9% quedó en estado vegetativo persistente.

Al combinar ambas bases de datos, se llegó a la conclusión que el 29% recuperó circulación espontánea, el 26% se ingresó al hospital, el 13% sobrevivió 24 horas y el 7% sobrevivió al alta hospitalaria y el 2% lo hiso con un buen estado neurológico.

Discusión

A pesar del mal pronóstico del PCR-T descrito por este estudio, los autores recomiendan realizar maniobras de RCP en paciente en PCR-T, debido a que uno de cada 50 pacientes puede ser dado de alta con buen estado neurológico. Un estudio similar en Francia mostró que un tratamiento agresivo e intensivo prehospitalario puede lograr buenos resultados (30% ingresó al hospital con circulación espontánea). Otro estudio similar realizado en Inglaterra mostró un 7% de pacientes con PCR-T dados de alta del hospital. En todos estos estudios la RCP fue realizada por médicos especialistas (anestesiólogos, cirujanos, internistas, etc.) entrenados en medicina de emergencias, capaces de realizar un tratamiento prehospitalario agresivo (intubación endotraqueal, vías venosas centrales, drogas vasoactivas, drenaje pleural, toracotomía, etc.) y de decidir un rápido traslado al hospital para cirugía en caso de ser necesario (hemorragia no compresible por ejemplo).

Los resultados anteriores contrastan con la sobrevida del PCR-T en Estados Unidos. Las guías para la RCP del PCR-T actualmente vigentes en ese país citan estudios que muestran una sobrevida del 0 al 4%. Resulta relevante destacar que los autores europeos comentan que muchos de sus pacientes dados de alta neurológicamente vivos luego de un PCR-T no tendrían indicación ni siquiera de recibir RCP en Estados Unidos.

Por último se insiste en la importancia del traslado rápido de los pacientes que requieren cirugía para control de hemorragias y en la rápida resolución de causas reversibles de PCR-T (neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, hemorragia externa compresible, etc.)

Conclusiones

• El paro cardiorrespiratorio de causa traumática es poco frecuente.
• Un 2% de los pacientes sobrevive con un buen estado neurológico.
• Se debe promover el inicio de maniobras de reanimación cardiopulmonar en el paro cardiorrespiratorio traumático.
• Las recomendaciones que consideran inútil la reanimación del paro cardiorrespiratorio traumático deben ser tomadas con precaución, ya que se han demostrado buenos resultados en algunos escenarios (como la reanimación prehospitalaria agresiva por médicos especialistas).

Artículo fuente

Graesner JT, Wnent J, Seewald S, Meybohm P, Fischer M, Paffrath T, Wafaisade A, Bein B, Lefering R, Working Group GR, Dgu TR. Cardiopulmonary resuscitation after traumatic cardiac arrest – there are survivors. An analysis of two national emergency registries. Crit Care. 2011 Nov 22;15(6):R276. [Epub ahead of print]