La hipertensión intracraneana y el edema cerebral son causas importantes de lesión cerebral secundaria y mal resultado neurológico. Las soluciones de alta osmolaridad (como el NaCl 23,4%) permiten manejar la hipertensión intracraneana utilizando pequeños volúmenes de fluidos.
Los autores realizaron una revisión sistemática sobre el uso de NaCl 23,4% en pacientes neurocríticos y un meta-análisis para evaluar su efecto en la reducción de la presión intracraneana.
Identificaron 11 estudios. Los resultados principales sobre el NaCl 23,4% son los siguientes:
- Reduce un 55,6% la presión intracreaneana en 60 minutos o al llegar a su efecto máximo.
- El tratamiento tiene menor costo y requiere menos volumen que alternativas similares como el manitol.
- Los efectos adversos reportados no son de gran importancia.
Discusión
Aunque no está totalmente claro, se cree que las soluciones hipertónicas reducen la presión intracraneana por 3 mecanismos:
- Osmótico. La barrera hematoencefálica es casi impermeable al sodio, lo cual permite mantener la diferencia de concentración entre la sangre y el cerebro. Esta diferencia produce una salida de agua desde el cerebro, reduciendo el edema y disminuyendo de la presión intracraneana. Este efecto requiere una barrera hematoencefálica intacta, por lo que se cree que sería más importante en las áreas sanas del cerebro y no las áreas lesionadas.
- Reológico. Consiste en aumentar la capacidad de deformación de los glóbulos rojos, lo cual disminuye la viscosidad sanguínea y genera vasoconstricción. Esa vasoconstricción hace disminuir la sangre en el cráneo y disminuye la presión intracraneana.
- Metabólico. Existen una serie de mecanismos poco estudiados mediante los cuales las soluciones hipertónicas podrían disminuir también la presión intracraneana. Estos incluyen la deshidratación endotelial, la inmunomodulación y efectos neuroendocrinos.
Las soluciones salinas hipertónicas parecen ser más efectivas que el manitol en disminuir la presión intracraneana, pero no han demostrado sistemáticamente una diferencia en cuanto a pronóstico de los pacientes.
Las dosis utilizadas en los diferentes estudios fueron muy variables. La mayoría utilizó dosis fijas (30 ml generalmente), mientras que otros la ajustaron por peso (2 ml/kg por ejemplo).
El efecto adverso más frecuentemente encontrado es la hipotensión transitoria (en un 17% de los casos), que dura sólo unos minutos y disminuye con una infusión más lenta de la solución. No encontraron evidencia de mielolisis pontina cuando éste se buscó. Es importante destacar que estos estudios no se diseñaron para evaluar específicamente los efectos adversos, para lo cual se necesitaría analizar muchos más pacientes.
Comentarios y conclusión
Los estudios no han logrado definir una ventaja en cuanto a pronóstico neurológico entre las soluciones salinas hipertónicas y manitol, lo cual hace difícil obtener conclusiones definitivas. Los efectos adversos de uno u otro tampoco han sido bien evaluados, por el gran número de pacientes que se necesitarían para hacerlo.
Es frecuente observar una hipotensión importante varios minutos después de la adminitración de manitol, que se produce por hipovolemia debido a la poliuria que este fármaco produce. Sin duda que esa hipotensión empeorará el pronóstico si no se reconoce y corrige, lo que en mi opinión ocurre con frecuencia en centros con poca experiencia en el uso de manitol. Esto seguramente no ocurre en los centros especializados donde se realizan los estudios, lo que podría explicar que no se observen diferencias en el pronóstico neurológico. En mi opinión esto es suficiente para recomendar los hipertónicos como primera opción en centros con poca experiencia en pacientes neurocríticos.
En conclusión, las soluciones de NaCl 23,4% disminuyen más de un 50% la presión intracraneana sin datos que muestren una alta incidencia de efectos adversos. Sin embargo, necesitamos información sobre el impacto de esas soluciones en el pronóstico de los pacientes para tener conclusiones definitivas.
Fuente