La administración de fluidos para mejorar el gasto cardiaco es un pilar de la reanimación. Algunos pacientes aumentan su gasto cardiaco con la administración de fluidos (pacientes «respondedores»). Por otra parte, la administración excesiva de fluidos es dañina.
Es difícil predecir cuáles pacientes serán respondedores, especialmente en niños. Se han propuesto varias variables hemodinámicas para predecir esa respuesta en adultos, pero no está claro cuál es su aplicabilidad en niños.
Los autores realizaron una revisión sistemática de la evidencia para determinar la utilidad de los predictores de respuesta a fluidos en niños. Incluyeron 12 estudios, con 501 bolos de fluidos en 438 pacientes pediátricos (1 a 17 años) y 24 variables estudiadas. Los resultados principales fueron los siguientes:
- La única variable que mostró en varios estudios predecir la respuesta a fluidos fue la variación respiratoria en la velocidad máxima del flujo aórtico (5 estudios).
- Las variaciones de volumen eyectivo e índice cardiaco inducidas por elevación de extremidades inferiores mostraron ser predictivas en estudios individuales.
- Las variables estáticas (basadas en frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, presión venosa central, presión de capilar pulmonar, área telediastolica del ventrículo izquierdo y otras) no mostraron utilidad para predecir la respuesta a fluidos en niños.
- Las variables dinámicas basadas en presión arterial (variación de presión sistólica, de presión de pulso, de volumen eyectivo y otras) y pletismografía (variaciones en amplitud de pletismografía del oxímetro de pulso) tampoco mostraron predecir la respuesta a fluidos.
Discusión y conclusiones de los autores
Las variables dinámicas (inducidas por ventilación a presión positiva) han demostrado ampliamente su utilidad en adultos. Esta revisión encontró que no son válidas en niños, lo cual podría deberse a las siguientes razones:
- Los niños tienen pulmones y pared torácica más «complaciente» (menos cambio de presión con igual cambio de volumen), lo que podría explicar por qué la ventilación mecánica podría no causar cambios hemodinámicos fácilmente medibles.
- Los niños tienen arterias más «complacientes» (también generan menos cambios de presión), lo que podría explicar por qué la presión arterial periférica no tiene cambios tan marcados con el ciclo respiratorio.
La variable más convincente fue la medición ecográfica de las variaciones del flujo aórtico con el ciclo respiratorio. Esta medición no se altera por la «complacencia» ni el tono arterial. La necesidad de un operador calificado podría limitar el uso de esta medición.
Los cambios inducidos por elevación de extremidades inferiores parecen ser un interesante parámetro para evaluar la respuesta a fluidos en niños, aunque requiere de mayores estudios para ser validado.
Las principales limitaciones de esta revisión fueron las diferentes definiciones de «respondedor» utilizado entre los estudios, las diferencias en el fluido utilizado (tipo, volumen y flujo de infusión), los diferentes grupos etáreos incluidos y el uso no controlado de drogas vasoactivas.
Los autores concluyen que las variaciones respiratorias en la velocidad máxima del flujo aórtico es la única variable que ha demostrado sistemáticamente predecir la respuesta a fluidos en niños. Los cambios inducidos por la elevación de extremidades inferiores podrían ser útiles. Las variables estáticas no predicen la respuesta a fluidos en niños, lo que coincide con la evidencia en adultos. Las variables dinámicas basadas en presión arterial no han demostrado predecir la respuesta a fluidos en niños.
Comentarios
Parece complejo llevar los resultados de esta revisión a la práctica por diversas razones. Primero, el rango etárea incluido es extenso; un niño de 17 años se comporta fisiológicamente como un adulto, mientras que un lactante se comporta completamente diferente. Segundo, no se trata de un tema extensamente estudiado; un método poco estudiado no necesariamente es inútil. Tercero, el método que ha demostrado mejores resultados necesita un ecografista de experiencia para su utilización.
Hemos comentado cómo las variables dinámicas parecen ser la mejor opción para predecir la respuesta a fluidos en adultos. Este artículo entrega buenas explicaciones sobre la poca utiliidad de estas variables en niños.
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1 Comment
GRACIAS !!!.
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