La presión arterial óptima en el retorno a circulación espontánea después del PCR es desconocida. Este estudio busca la asociación entre presión arterial sistólica al ingreso al hospital y sobrevida al alta.
Incluyeron 3.620 pacientes recuperados de PCR extrahospitalario de causa probablemente cardiaca. Es importante destacar que el sistema de ambulancias donde se realizó el estudio (Ambulance Victoria en Australia) tenía un protocolo para manejo de la presión arterial post-PCR que incluía fluidos y adrenalina, cuyo objetivo era llevarla a una presión arterial sistólica de 120 mmHg.
Los resultados principales fueron los siguientes:
- El 14% de los pacientes ingresó hipotenso al hospital (presión arterial sistólica menor a 90 mmHg); 10% de los con ritmo desfibrilable y el 19% de los con ritmo no desfibrilable.
- En pacientes con ritmo desfibrilable, la sobrevida fue máxima con presión arterial sistólica de 120-129 mmHg. Al ajustar por variables confundentes, la presión arterial sistólica menor a 90 mmHg se asoció con mayor mortalidad.
- Los pacientes con ritmo desfibrilable que ingresaron hipotensos (presión arterial sistólica menor a 90 mmHg) tuvieron más probabilidad de ser mujeres, de sectores rurales, no recibir RCP por testigos, ingresar al hospital en coma y tener más tiempo de PCR.
- En paciente con ritmo no desfibrilable, la presión arterial sistólica al ingreso se asoció linealmente con la sobrevida. Sin embargo, al ajustar por otras variables confundentes esa asociación desapareció.
Discusion y conclusiones de los autores
La principal ventaja de este estudio es el registro de la presión 38 minutos después del retorno a circulación espontánea. Estudios similares habían analizado la presión en el primer día de UCI, donde probablemente el manejo de la presión arterial es más agresivo y se excluyen los pacientes que fallecen en el servicio de urgencias o no ingresan a la UCI. Sin embargo, a pesar de estas diferencias la mayoría de los estudios describe la asociación entre hipotensión post-PCR y mortalidad.
Los autores reconocen una baja tasa de hipotensión (14%) comparado con otros estudios (25% a 90%). Lo atribuyen principalmente al uso de un protocolo prehospitalario de manejo de la hipotensión post-PCR. Lamentablemente reconocen que pueden analizar si los pacientes que ingresaron hipotensos lo hicieron debido a un manejo prehospitalario inadecuado o a pesar de un manejo prehospitalario adecuado.
Datos previos sugieren que la hipotensión post-PCR no se relaciona con la dosis de adrenalina utilizada durante el PCR y que algunos pacientes permanecen hipotensos después del PCR. Los autores sugieren que la hipotensión post-PCR se explica probablemente por una disfunción miocárdica o que la causa del PCR no ha sido resuelta. Por lo tanto, proponen que la hipotensión sería probablemente un marcador de aquellos pacientes que necesitan tratamiento agresivo.
La ausencia de asociación entre hipotensión y pronóstico en los pacientes con ritmo no desfibrilable se podría explicar porque en su mayoría tenían PCR de más larga evolución y recibieron menos RCP por testigos.
Las principales limitaciones de este estudio son la imposibilidad de medir exactamente la duración del PCR, además de la ausencia de información sobre la adrenalina y fluidos administrados.
Los autores concluyen que en su sistema de ambulancias (que utiliza adrenalina y fluidos para mantener la presión arterial sistólica sobre 120 mmHg) la hipotensión al ingreso fue poco frecuente. Sin embargo, la hipotensión al ingreso al hospital se asoció con mal pronóstico en los pacientes con ritmo desfibrilable. Esto sugeriría que los pacientes hipotensos al ingreso se podrían beneficiar de un manejo más agresivo de su presión arterial.
Comentarios
En general, la hipotensión en el shock debe ser analizada desde dos puntos de vista. Primero como marcador de gravedad, porque mientras más severa sea la hipotensión (o más drogas vasoactivas necesite el paciente) hay generalmente más probabilidades de morir. Segundo como una meta de tratamiento, porque los datos apuntan a que cada minuto de hipotensión afecta negativamente el pronóstico y por lo tanto se debe realizar un tratamiento agresivo para llegar a una «meta» de presión arterial.
El problema de definir la «meta de presión arterial» es complejo. El modelo más estudiado es el skock séptico, donde los datos han demostrado que una presión arterial media de 65 mmHg es el mínimo aceptable. Actualmente además se sabe que en ese contexto no habría ninguna ventaja al buscar metas más altas (como 75 mmHg), porque la mortalidad sería similar y sólo habría una pequeña ventaja en términos de mejor función renal.
Resulta extraño que el estudio haya evaluado la presión arterial sistólica. La presión arterial media es la que en definitiva perfunde los órganos y (más importante que eso) es la que se ha validado como objetivo en otros tipos de shock. Esto hace difícil comprar los estudios y recomendar un manejo uniforme del shock de diversas causas.
En conclusión, este estudio reafirma que la hipotensión post-PCR es un marcador de mal pronóstico y sugiere que una presión arterial sistólica de 120 mmHg podría ser un objetivo razonable para el soporte hemodinámico.
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