Entender la diferencia temporal de incidencia y sobrevida del PCR extrahospitalario tiene importantes implicancias para el desarrollo de estrategias preventivas y optimizar el funcionamiento de los sistemas de atención prehospitalaria.
Los autores investigaron 18.588 PCR extrahospitalarios de causa probablemente cardiaca en adultos en Estados Unidos, utilizando la hora de llamada a la ambulancia como hora del PCR. Los resultados principales fueron los siguientes:
- Existía una variabilidad significativa en la hora del día, día de la semana y mes del año.
- Los PCR fueron más frecuentes durante la mañana (7:01 a 15:00), de viernes a lunes y en diciembre.
- La sobrevida al alta fue menor si el PCR ocurrió en la noche (7,1% entre 23:01 y 7:00), comparado con la mañana (10,8% entre 7:01 y 15:00) y la tarde (11,3% entre 15:01 y 23:00).
- La sobrevida al alta fue menor en el invierno (8,8%), comparado con la primavera (11%), el verano (11%) o el otoño (10%).
- Luego de ajustar por varias variables confundentes, la sobrevida fue menor sólo si el PCR ocurría en la noche (19% menos sobrevida) o durante el invierno (19% menos sobrevida).
Discusión y conclusiones de los autores
Este estudio coincide con otros que muestran un máximo matutino en la ocurrencia de PCR extrahospitalarios, con otro máximo secundario a comienzos de la tarde. El máximo matutino se explicaría por una mayor incidencia de sindrome coronario agudo a esa hora. Los autores tampoco descartan que el máximo matutino pueda deberse a que los testigos encuentran a un paciente que sufrió un PCR durante la noche. No ha explicación clara para el segundo máximo.
Los pacientes que sufren el PCR en la noche tienen varias características desfavorables: con mayor probabilidad tienen un evento no presenciado, con mayor probabilidad el PCR ocurre en el domicilio (donde no hay desfibriladores automáticos y la probabilida de RCP por testigos es menor) y la ambulancia tiene generalmente un tiempo de respuesta más largo.
El hallazgo de mayor incidencia de PCR entre viernes y lunes es consistente con otros estudios. Los expertos plantean que los cambios de conducta del fin de semana harían más frecuente el PCR, como el consumo de alcohol, cambios en el ciclo de sueño y la actividad física.
Este estudio no encontró diferencias en el retorno a circulación espontánea ni ingreso al hospital entre los días de la semana, pero sí encontró diferencia en la sobrevida al alta. Según los autores esto sugiere que el sistema extrahospitalario funciona igual todos los días de la semana, mientras que el hospital funciona mejor de lunes a viernes.
La diferencia estacional en la incidencia de PCR ya había sido descrita y se atribuye a la influencia del frío en la sobrevida. Sin embargo, el hallazgo de resultados similares en países con menores cambios entre las estaciones (como Kuwait) hace sospechar que puedan existir otros factores contribuyentes. Los autores creen que uno de los factores que podría contribuir a la menor sobrevida encontrada en invierno es que el paciente pasa menos tiempo fuera de la casa y los PCR en domicilio tienen peor pronóstico que los que ocurren en lugares públicos (más probabilidad de ser presenciados, recibir RCP y desfibrilación automática).
Este estudio tiene importantes implicancias en el diseño de políticas públicas respecto al manejo del PCR extrahospitalario. Se requieren esfuerzos para disminuir la variabilidad en la atención del paciente, tanto dentro como fuera del hospital. Lo ideal es que el manejo sea igual las 24 horas del día y los 7 días de la semana.
Las principales limitaciones de este estudio son su naturaleza obervacional, la participación voluntaria de los servicios en el registro, la exclución de los PCR donde no se intentó RCP y el uso de la llamada a la ambulancia como «momento del PCR».
Los autores concluyen que la frecuencia de PCR extrahospitalario fue mayor en los fines de semana y durante el invierno. La sobrevida fue menor en la noche y durante el invierno.
Comentarios
Este estudio parece reafirmar que los PCR que ocurren en domicilio tienen mal pronóstico, como los que ocurren de noche y en invierno. Esto debe hacernos pensar en la importancia de implementar políticas que solucionen este problema. Algunas de ellas son las formación masiva en RCP básico, las instrucciones telefónicas de RCP y la desfibrilación por primeros respondedores.
El máximo matutino debe también hacernos pensar en la importancia de no descuidar la atención a esa hora. No olvidemos que una de las grandes justificaciones de los sistemas de ambulancias es el manejo del PCR extrahospitalario. Si su sistema de ambulancia debe hacer otras actividades (arreglar móviles, trasladar pacientes hospitalizados, etc.) mejor déjelas para la tarde.
Por último, estos datos no son necesariamente válidos fuera de Estados Unidos. Sería muy interesante tener datos locales en latinoamérica o España, para diseñar políticas locales de respuesta y compararlos con los descritos en este estudio.
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