Quiero compartir con ustedes una pequeña revisión que hice sobre el manejo de una situación clínica frecuente: la hipotensión intraoperatoria en la cesárea. Las dudas sobre el vasopresor a utilizar (efedrina o fenilefrina) son frecuentes, por lo que me pareció importante estar actualizado respecto a esta discusión.
Una revisión sistemática publicada en 2002 por Lee evidenció mayor acidosis fetal con el uso de efedrina (comparado con fenilefrina). Estudios posteriores corroboraron esa conclusión, agregando que la efedrina traspasa la placenta y aumenta el metabolismo fetal. Las dudas sobre la seguridad materno-fetal de la efedrina eran razonables. Sin embargo, posteriormente se ha publicado mayor evidencia que resulta interesante analizar.
Guo et al. publicaron en 2015 un interesante estudio en 60 embarazadas, que no encontró diferencia entre ambos fármacos con respecto a acidosis fetal ni resistencia vascular placentaria. En 2016, Jain et al. compararon el uso profiláctico de ambos fármacos en un estudio randomizado, incluyendo 90 mujeres sometidas a cesárea de emergencia por compromiso fetal agudo; no encontraron diferencias en acidosis fetal ni otros resultados relevantes. Otro estudio publicado por Mohta et al. en 2016 (randomizado y doble ciego) incluyendo 106 mujeres en cesárea de emergencia por compromiso fetal, no mostró diferencias pH de arteria umbilical ni otras variables estudiadas. Una revisión retrospectiva publicada por Ituk et al. en 2016, analizaron 146 pacientes sometidas a cesárea sin encontrar diferencias en pH de arteria umbilical.
Una revisión publicada en 2017 por Dusitkasem, en embarazos de alto riesgo (insuficiencia uteroplacentaria, hipertensión inducida por el embarazo y cesárea no electiva), concluye que la información disponible permite concluir que tanto la fenilefrina como la efedrina son opciones apropiadas. No encontraron diferencias en resultados maternos ni en resultados fetales.
En febrero de 2017, Dyer et al. publicaron un estudio randomizado comparando ambos fármacos en mujeres con preeclampsia severa. Incluyeron 64 mujeres y no encontraron diferencias en el exceso de base de arteria umbilical (resultado primario). Tampoco hubo diferencias en otros resultados.
En junio de 2018, Higgins et al. evaluaron el uso profiláctico de infusiones de fenilefrina o efedrina en mujeres con preeclampsia sometidas a cesárea, en un estudio randomizado y doble ciego. Incluyeron 110 mujeres, sin encontrar diferencias en pH de arteria umbilical (incluso al ajustar por edad gestacional, sexo del recién nacido, uso de magnesio o severidad de la preeclampsia). Tampoco hubo diferencias relevantes en otros resultados. La tabla siguiente muestra los principales resultados.
En julio de 2018, Mohta et al. publicaron un estudio randomizado y doble ciego comparando ambos fármacos en bolo para el tratamiento de hipotensión en mujeres con pre-eclampsia sometidas a cesárea. Incluyeron 80 mujeres y no hubo diferencias en el resultado principal (pH en arteria umbilical); tampoco hubo diferencias relevantes en otros resultados. La siguiente tabla muestra el análisis ácido-base de arteria umbilical en ambos grupos..
Comentarios y conclusiones
- La reciente publicación de revisiones y ensayos clínicos comparando efedrina y fenilefrina en hipotensión intraoperatoria durante cesárea, debería ser interpretado como una señal de que este tema está todavía en discusión. El concepto de que la «efedrina deteriora el metabolismo fetal» debe ser utilizado con precaución.
- Pese a ser un tema estudiado hace décadas, no se ha logrado objetivar sistemáticamente daño materno ni fetal asociado al uso de efedrina.
- Lamentablemente al revisar este tema se mezclan la prevención de hipotensión y su tratamiento; también las infusiones y los bolos; las dosis tampoco son uniformes entre los estudios. Las conclusiones que podemos sacar no son absolutas.
- Probablemente podemos concluir que las legítimas dudas que existieron sobre la seguridad materno-fetal de la efedrina para el manejo de la hipotensión intraoperatoria en caso de cesárea parecen haberse disipado. La decisión de cuál vasopresor utilizar debe ser tomada en base a otras consideraciones (prevención de vómitos, práctica habitual del equipo anestésico, etc.).
