La edición de Julio de 2022 Anesthesia & Analgesia se plantea esta interesante pregunta en un artículo pro-con: ¿debemos usar monitoreo neuromuscular cuantitativo (MNC) para guiar la administración y reversión de rocuronio o vecuronio en la práctica anestésica?
Debemos recordar que se entiende como MNC aquel que compara la respuesta al primer y cuarto estímulo del tren-de-cuatro (train-of-four o TOF), lo que no se puede hacer de manera visual o manual (no se distingue diferencia entre 40% y 90%). El bloqueo neuromuscular residual (TOF < 90% en la postanestesia) continua siendo prevalente (hasta 90% en algunas series).
CON: No se necesita MNC en la era de Sugammadex
Durante años los anestesiólogos con experiencia han utilizado el monitoreo neuromuscular no cuantitativo (4 respuestas iguales en TOF, obediencia a órdenes, levantar la cabeza y apretar la mano). Encuestas muestran que así lo prefiere un 53% de los anestesiólogos en EE.UU. y un 17% en Europa. El costo del MNC es mayor y consume tiempo (conexión de cables, electrodos, etc.).
Con Sugammadex, la reversión es rápida y efectiva. Se ha descrito una reducción del 30% en las complicaciones pulmonares al usar Sugammadex, comparado con neostigmina. El bloqueo residual y la recurarización son eventos raros con Sugammadex.
PRO: Sí se necesita MNC en el era Sugammadex
Existe una clara relación entre bloqueo residual y complicaciones respiratorias postoperatorias. Inicialmente se consideró adecuada una reversión con TOF > 70%, sin embargo se debió corregir a > 90% por evidencia de complicaciones con el punto de corte más bajo. La siguiente imagen muestra como, por ejemplo con un TOF percibido subjetivamente como normal (pudiendo ser este cuantitativamente 60%) el volumen corriente y la capacidad vital forzada estarán casi normales, además de existir cierto grado de levantamiento de cabeza y apretón de manos; sin embargo, las respuestas relacionadas a la vía aérea (en verde) están lejos de recuperarse.
El uso de MNC en la era Sugammadex sí es necesario por lo siguiente:
- El MNC puede evitar el uso de Sugammadex si se logró reversión espontánea.
- Se necesita MNC si se ha utilizado un bloqueador neuromuscular diferente de rocuronio, vecuronio o pipecuronio.
- El uso de sugammadex no garantiza una recuperación completa de la función neuromuscular (se ha descrito 9,4% de pacientes con bloqueo residual).
- El fenómeno de la «recurarización» (aparición de bloqueo neuromuscular posterior a una reversión exitosa) al utilizar Sugammadex ha sido descrito en estudios controlados y reportado, por ejemplo, en pacientes obesos.
- Se debe mantener el uso de MNC para que los anestesiólogos (especialmente los más jóvenes) no pierdan la habilidad de realizar esta técnica de medición.
En conclusión, el bloqueo neuromuscular residual expone al paciente a un riesgo innecesario de complicaciones respiratorias; solo el MNC detecta dicho bloqueo residual. El uso de Sugammadex no elimina el bloqueo residual ni la recurarización.
Conclusiones
- Los autores señalan que, incluso en la era de Sugammadex, el bloqueo residual es una amenaza para la seguridad del paciente y el MNC puede manejar efectivamente esta complicación. Hacen un llamado a las sociedades científicas y departamentos de anestesia a reforzar el uso de MNC.
- Una editorial que acompaña este artículo, realiza las siguientes reflexiones y aporta evidencia adicional para el uso de MNC (inclusive con uso de Sugammadex):
- No es correcto confiar en la farmacodinámica y farmacocinética de los bloqueadores neuromusculares (dosis y tiempos) para tomar decisiones; se debe medir su acción.
- Reafirman que el uso de Sugammadex se asocia a bloqueo residual y recurarización.
- El uso de bloqueadores de acción corta (succinilcolina o mivacurio), no excluye la presencia de bloqueo residual; el déficit de colinesterasas no es infrecuente (hasta 1:500 de pacientes)
- Existen barreras para el uso de MNC que deben ser analizadas: exceso de confianza, cultura organizacional, escasez y costo de equipos, presión asistencial, entre otras.
Bibliografía
Blobner M, Hollmann MW, Luedi MM, Johnson KB. Pro-Con Debate: Do We Need Quantitative Neuromuscular Monitoring in the Era of Sugammadex? Anesth Analg. 2022 Jul 1;135(1):39-48.
Fülesdi B, Brull SJ. Quantitative Neuromuscular Monitoring: «Love All, Trust a Few, Do Wrong to None». Anesth Analg. 2022 Jul 1;135(1):35-38.
