Los procedimientos diagnósticos generalmente se realizan con sedación y monitorización habitual. Los procedimientos terapéuticos generalmente se realizan con anestesia general, presión arterial invasiva (además de monitorización habitual) y una infusión de vasopresores lista para ser utilizada.
En la evaluación preanestésica son especialmente importantes la duración y descripción del procedimiento (conversado con quien realizará el procedimiento); las comorbilidades del paciente; los cambios fisiológicos esperados o requeridos durante el procedimiento; y el grado de inmovilidad necesario.
Tumores y malformaciones arterio-venosas
- Maniobras ocasionales:
- Hiperventilar para aumentar el flujo a la lesión.
- Hipotensar (controladamente; por ejemplo presión arterial media 65-75 mmHg) para disminuir el flujo por fístulas, prevenir salida de cianoacrilato de sitio de inyección o tener mayor precisión. A veces incluso se utiliza adenosina para tener un periodo transitorio sin flujo (asistolía).
- Complicaciones:
- Dolor y reflejo vagal (bradicardia; náuseas y vómitos postoperatorios) si se realiza embolización de vasos durales.
- Hiperperfusión y edema post-exclusión de lesión, que se trata disminuyendo presión arterial en 20-30% y ocasionalmente administrando corticoides.
Aneurismas
- Metas de presión arterial:
- Aneurisma no excluido: presión arterial sistólica menor a 160 mmHg y/o media menor a 100 mmHg.
- Vasoespasmo: presión arterial media 120-130 mmHg.
- Complicaciones:
- Ruptura vascular: hipotensar (controladamente; ver más arriba) y revertir anticoagulación (ver más abajo).
- Isquemia (por ej. desplazamiento accidental de coil): hipertensar un 30-40%.
Angioplastía y stent carotídeo
- Se recomienda utilizar un acceso venoso en extremidades inferiores (aunque esto es discutible).
- Anticoagular con heparina no fraccionada para ACT 250-300 segundos (ver más abajo)
- Complicaciones:
- Bradicardia al manipular la carótida (por ej. inflar balón o desplegar stent).
ACV isquémico (stroke)
- Puedes leer más sobre este tema en Trombectomía mecánica en ACV isquémico (apuntes y bibliografía)
- El tipo de anestesia a utilizar es controversial (general o sedación).
- Objetivos de presión arterial:
- Presión arterial sistólica 140-220 mmHg (ideal 150-200 mmHg) antes de la trombectomía; si recibió trombolisis mantener sistólica menor a 180 mmHg (primeras 24 horas); después de la reperfusión exitosa con trombectomía mantener presión arterial sistólica 120-140 mmHg (límite discutible).
- Mantener presión arterial diastólica menor a 105 mmHg.
Principios de uso de heparina no fraccionada EV
- Utilización según discusión con el médico tratante (por ej. neurorradiólogo).
- En general: bolo de 50-70 UI/kg para ACT 2-3 veces el basal (basal suele ser 70-120 segundos).
- Reversión con protamina: 1 mg cada 100 UI de heparina no fraccionada administradas en 2-3 horas previas (máximo 50 mg de protamina); se recomienda administrar dosis de prueba de 10 mg y luego el resto en 5-15 minutos; efectos adversos: vasodilatación, anafilaxia e insuficiencia cardiaca derecha.
Principios de manejo de hipertensión endocraneana
- Hiperventilar transitoriamente.
- Elevar la cabecera (o el tronco) 15-30°.
- Uso de terapia hiperosmolar (manitol o sodio hipertónico).
- Sedación para burst suppression.
