¿Son más seguros los hidroxietilalmidones de tercera generación (6% 130/0,4)?

Los hidroxietil almidones (HEA) han sido controversiales desde su aparición en la década de los 60. No se ha demostrado que mejoren elpronóstico y su seguridad ha sido cuestionada, sin embargo más del 70% de los médicos cree que sí mejora el pronóstico. Supuestamente los HEA de tercera generación (6% 130/0,4) serían más seguros que sus antecesores. Resumimos una revisión de Anesthesia-Analgesia sobre la seguridad de los HEA de tercera generación.

Los HEA son polímeros de glucosa con grados variables de hidroxietilación. Se identifican principalmente por tres números (por ejemplo 6% 130/0,4):

1. Concentración (6% en el ejemplo): determina la expansión inicial de volumen. Los HEA 6% son iso-oncóticos (1 litro reemplaza 1 litro de sangre).
2. Peso molecular promedio (130 en el ejemplo): se expresa en kilo Dalton y determina la excreción renal (menor peso significa mayor excreción renal).
3. Sustitución molar (0,4 en el ejemplo): representa la fracción de grupos hidroxietilo que están unidos a las moléculas de glucosa. En el ejemplo, hay 4 grupos hidroxietilo por cada 10 subunidades de glucosa. La hidroxietilación inhibe la degradación de la molécula de HEA por amilasas, prolongando su acumulación intravascular.

La hidroxietilación puede ser en el carbono 2 o 6 se la glucosa, siendo la del carbono 2 más efectiva para inhibir la degradación por amilasa. Una mayor “razón C2:C6” significa una mayor permanencia en el plasma.

Varios estudios, incluyendo un meta-análisis de Cochrane, han concluido que no hay una reducción de la mortalidad al utilizar HEA en vez de cristaloides en pacientes críticos que requieren reposición de volumen (trauma, quemaduras, sepsis, etc.). Los HEA permanecen más tiempo en el intravascular que los cristaloides, pero se cree que la ausencia de beneficio en términos de mortalidad se podría deber a los efectos adversos que se han evidenciado en estudios con adecuado poder (gran número de pacientes), administración prolongada y altas dosis. Estos efectos adversos son: disfunción renal, coagulopatía, prurito, acumulación tisular y mortalidad.

Lo anterior ha llevado al desarrollo de los HEA de “tercera generación” 6% 130/0,4, supuestamente más seguro por su menor peso molecular e índice de sustitución molar. Esto se traduciría en menor acumulación plasmática y mayor excreción renal, produciendo menos efectos adversos.

Una reciente revisión sistemática publicada en Anesthesia-Analgesia analiza si la evidencia actualmente disponible permite afirmar que los HEA de tercera generación son más seguros que sus antecesores. Se analizaron 56 estudios randomizados controlados que comparaban HEA de tercera generación y cualquier otro fluido, para la prevención o tratamiento de hipovolemia en cirugía, unidades de paciente crítico y emergencias. No se incluyeron estudios pediátricos. Los resultados de la revisión son los siguientes:

1. Son estudios pequeños, con una mediana de 25 pacientes en el grupo HEA. Los autores calcularon 120 a 1.000 pacientes para encontrar una reducción en los efecto adversos.
2. La mayoría se los estudios se realizó en cirugía electiva, por lo que el riesgo de complicaciones es aún menor y el número de pacientes debería ser incluso mayor al calculado.
3. Son estudios de corta duración, con una mediana de 12 horas. Esto es insuficiente para evidenciar efectos adversos como los buscados.
4. Los estudios que evaluaron disfunción renal y coagulopatía utilizaron medidas no específicas ni sensitivas para medir sus resultados.
5. La dosis mediana acumulada fue pequeña (35 ml/kg), comparado con la dosis máxima actualmente recomendada para HEA 6% 130/0,4 (50 ml/kg al día). Las complicaciones aumentan con una mayor dosis acumulada, sin embargo se ha evidenciado aumento en la falla renal con 16,9 o 30 ml/kg con diferentes HEA en pacientes de alto riesgo. La dosis máxima actualmente recomendada para los HEA 6% 130/0,4 proviene de la dosis máxima para los dextranes, debido a que se observó que producen coagulopatía en un grado similar.

Conclusiones:

• El uso de HEA de alto peso molecular e índice de sustitución se asocia a serios efectos adversos.
• Actualmente no existe evidencia que los GEA de tercera generación (6% 130/0,4) sean más seguros que sus antecesores, a pesar de los numerosos estudios clínicos publicados.

Lecturas recomendadas:

1. Hartog CS, Kohl M, Reinhart K. A systematic review of third-generation hydroxyethyl starch (HES 130/0.4) in resuscitation: safety not adequately addressed. Anesth Analg. 2011 Mar;112(3):635-45.
2. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Mar 16;(3):CD000567.
3. Westphal M, James MF, Kozek-Langenecker S, Stocker R, Guidet B, Van Aken H. Hydroxyethyl starches: different products–different effects. Anesthesiology. 2009 Jul;111(1):187-202.