La discusión «endotraqueal versus supraglóticos» debe ser analizada con cuidado. Este estudio evalúa un aspecto interesante: detención de las compresiones torácicas durante el manejo de la vía aérea.
El estudio compara el tiempo de la RCP en que no se realizaron compresiones («tiempo sin-manos») al utilizar varios dispositivos de manejo de vía aérea. Las recomendaciones de RCP ponen especial énfasis en minimizar el «tiempo sin-manos», ya que éste se ha asociado consistentemente con un aumento de la mortalidad. Las recomendaciones también mencionan el establecimiento de una vía aérea segura, lo que debe hacerse sin detener las compresiones o realizando una mínima detención (no más de 10 segundos de «tiempo sin-manos»).
La manera como manejemos la vía aérea puede tener un gran impacto en el «tiempo sin-manos». La intubación endotraqueal sigue siendo la mejor manera de controlar la vía aérea; un operador experimentado puede realizarla sin detener las compresiones torácicas. Sin embargo, operadores inexpertos podría tener problemas en la maniobra; el «tiempo sin-manos» podría ser exageradamente prolongado o el tubo endotraqueal podría quedar en el esófago.
La mayoría del personal sanitario no realiza intubaciones de manera frecuente. La intubación endotraqueal necesita entrenamiento y re-entrenamiento constante. Además, las intubaciones de emergencia en pacientes críticos suelen presentar mayores dificultades que un paciente estable. Muchos sistemas de atención médica prehospitalaria han optado por utilizar dispositivos supraglóticos en vez de intubación endotraqueal, ya que son una manera rápida y segura de conseguir una vía aérea permeable y además requieren de menos re-entrenamiento.
En este estudio 40 técnicos en emergencias médicas con sólo habilidades básicas para el manejo de la vía aérea recibieron una charla y una demostración práctica sobre manejo avanzado de la vía aérea utilizando cinco dispositivos supraglóticos diferentes, además de intubación orotraqueal. A continuación, pasaron por un escenario simulado de PCR donde debían manejar la vía aérea mientras otra persona realizada compresiones torácicas.
El intento de manejo de la vía aérea debía realizarse sin detener las compresiones y si no era factible se podían suspender las compresiones por un máximo de 10 segundos. Si no se lograba el manejo de la vía aérea en 10 segundos se debia continuar con ventilación con bolsa-máscara por 2 minutos antes de intentar nuevamente. Luego de 3 intentos fallidos se consideraba un fracaso en el manejo de la vía aérea.
La medición se repitió luego de 1 y 3 meses desde el entrenamiento inicial. Los principales resultados son:
- «Tiempo sin-manos» (segundos): Tubo Laríngeo 6,1 , Combitubo 7,9 , EasyTube 8,8 , Máscara Laríngea Unique 12,2 , I-Gel 11,9 e intubación endotraqueal 39,4.
- Fracaso inicial: 0% dispositivos supraglóticos y 65% intubación endotraqueal.
- Fracaso a 1 mes: 0% dispositivos supraglóticos y 48% intubación endotraqueal.
- Fracaso a 3 meses: 0% dispositivos supraglóticos y 30% intubación endotraqueal.
- Intubación esofágica inadvertida: 20% en sesión inicial y 15% a los 3 meses.
Los autores concluyen que con el uso de dispositivos supraglóticos los técnicos en emergencias médicas lograrían un manejo avanzado de la vía aérea dentro de los límites recomendados de «tiempo sin-manos» (menos de 10 segundos), lo que no se produce con la intubación endotraqueal.
Comentarios y discusión
La intubación endotraqueal seguirá siendo la mejor opción para el manejo avanzado de la vía aérea, sin embargo el problema es su uso por personal sin experiencia en el manejo avanzado de la vía aérea. La definición de «experiencia en el manejo avanzado de la vía aérea» es compleja y todavía no existe consenso al respecto. Sin embargo, este estudio nos muestra que en el extremo de los operadores con poco entrenamiento la intubación endotraqueal no parece ser una buena idea.
Resulta llamativo que los «tiempos sin-manos» y los fracasos fueron similares entre los distintos dispositivos supraglóticos, todos superando por amplio margen a la intubación. Esto reafirma que ha sido difícil poder establecer claramente cuál es el mejor dispositivos supraglótico.
La mayoría de los autores del estudios declararon no tener conflictos de intereses, salvo uno que es el inventor del Combitubo (lo cuál explica por qué incluyeron a este controversial dispositivo).
En conclusión, este estudio nos muestra cómo los dispositivos supraglóticos se asocian a un menor «tiempo sin-manos» que la intubación endotraqueal, al ser utilizados por personal sin experiencia previa en manejo avanzado de la vía aérea.
Fuentes
2 Comments
muy buen articulo…. aunque siempre estemos en pro de nuestros pacientes, siempre existen los profesionales con actitudes soberbias que actúan sin pensar….
hace falta mucha formación. Coincidiremos en que el guedel, debería ser para gente poco o nada entrenadas. Asfixia ….
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