Desde hace un tiempo la ecocardiografía es la «vedette» de los congresos de medicina intensiva, anestesia, medicina de urgencias y otras especialidades. Vale la pena preguntarse qué datos apoyan su utilización y recientemente la revista Critical Care Medicine resume de manera brillante cómo deberíamos «enfocar» su utilización en este escenario. Resumimos y comentamos ese artículo para ustedes.
El ecocardiograma realizado por cardiólogos, ya sea transesofágico (ETE) o transtorácico (ETT), ha evolucionado desde su utilización original hasta su uso por médicos no cardiólogos para el manejo de pacientes en estado crítico. Esta revisión ofrece una actualización sobre ecocardiografía «enfocada» en cuidados críticos (EECC).
¿Se justifica la ecocardiografía en cuidados intensivos?
El conocimiento del estado cardiovascular de un paciente en estado crítico es limitado. Históricamente el catéter de arteria pulmonar ha sido utilizado para conocer más sobre este tema, sin embargo su utilización ha disminuido por el reconocimiento de que tiene riesgos para el paciente, la escasa utilidad de su información para predecir la respuesta de fluidos del paciente y los estudios prospectivos que desestimaron su utilidad.
La EECC es particularmente útil en el diagnóstico y manejo de la falla circulatoria y/o respiratoria . Los primeros estudios sugirieron que la EECC cambia frecuentemente la conducta clínica frente a un paciente. Además, existe un consenso razonable que la EECC proporciona información que es difícil de obtener por otros medios. La indicación para la ecocardiografía en este contexto es la «hipotensión o inestabilidad hemodinámica de etiología incierta o sospecha» y ese es frecuentemente el contexto clínico en el que se aplica la EECC .
¿Qué es la ecocardiografía «enfocada» en cuidados críticos (EECC)?
Varios grupos de especialistas médicos han declarado interés en el uso de un exámen ecocardiográfico menos completo que el habitual. Los autores defienden el término «ecocardiografía enfocada en cuidados críticos» (EECC), porque incorpora la ETT y el ETE, además de diferenciarlo con el ecocardiograma completo (todas las vistas posibles del corazón, con una evaluación cuantitativa cuidadosa de las cámaras cardíacas y válvulas).
La EECC se centra en el diagnóstico de los problemas urgentes, así como la orientación de intervenciones terapéuticas. En general destacan los siguientes conceptos básicos :
- Se lleva a cabo por médicos no-cardiólogos para evaluar la falla circulatoria y/o respiratoria.
- Es rápida.
- Investiga un número limitado de posibles diagnósticos (taponamiento cardiaco, hipovolemia, disfunción ventricular severa, etc.).
- Puede abarcar otras áreas anatómicas (abdomen, tórax, venas centrales, etc.).
- No reemplaza un examen ecocardiográfico completo realizado por un cardiólogo.
¿Cómo es la técnica?
Los estudios sugieren que los médicos no cardiólogos sí pueden adquirir las habilidades necesarias para realizar e interpretar una EECC, ya sea ETT o ETE. La ETE proporciona una mejor calidad de imagen y la sonda se puede dejar en el esófago durante el período de reanimación. Sin embargo, la ETE requiere equipos más sofisticados, es más invasiva y se asocia a complicaciones (algunas de las cuales pueden ser graves). La ETT no es invasiva, prácticamente está libre de riesgos y logísticamente es más sencilla. Además, el advenimiento de sistemas de ETT portátiles, de alta calidad y de bajo costo, la convertiría en una mejor opción.
¿Sirve la EECC durante la reanimación cardiopulmonar?
La justificación del uso de la EECC durante la RCP es que la causa puede ser tratable, sobre todo cuando se debe a taponamiento cardiaco, hipovolemia o embolía pulmonar. La EECC ofrece la oportunidad de acelerar el diagnóstico de estas etiologías. Aún no ha sido claramente demostrado que la EECC mejora los resultados de la RCP, por lo que debe ser realizada de una manera que no cause interrupciones en las compresiones torácicas. Las ventanas subcostales o apicales a menudo permiten buenas imágenes, incluso durante las compresiones torácicas. Las habilidades básicas necesarias para este examen se pueden obtener con 1 día de entrenamiento formal y también pueden ser aplicables en el contexto prehospitalario . Sin embargo, es recomendable tener un entrenamiento más prolongado para lograr una mejor aplicación del exámen. Actualmente está en curso un gran estudio prospectivo para responder a esta pregunta (REASON-1).
Las recomendaciones europeas sobre reanimación 2010 dicen que «cuando esté disponible para su uso por médicos capacitados, la ecografía puede ser útil para ayudar en el diagnóstico y tratamiento de causas potencialmente reversibles de paro cardiaco».
¿Cómo han sido los resultados clínicos?
Faltan estudios rigurosos que demuestren mejores resultados en los pacientes críticos en quienes se realiza una EECC. Sin embargo, realizar un estudio aleatorizado puede resultar poco ético en contextos donde los beneficios de la EECC son evidentes (inestabilidad hemodinámica después de cardiocirugía o en hipotensión repentina en pacientes con sindromes coronarios agudos).
La EECC tiene potenciales beneficios en pacientes con falla hemodinámica o respiratoria. También podría ser útil en el contexto intra y perioperatorio de cirugía no cardiaca cardiaca o gran cirugía. Estos hallazgos sugieren que puede haber un beneficio similar con el uso de EECC en el manejo de el shock séptico o el síndrome de distrés respiratorio agudo complicado con shock. Sin embargo, afirmar que realmente son útiles requeriría estudios aleatorizados en poblaciones generales de UCI.
Los protocolos para orientar el uso de fluidos para expansión de volumen, vasopresores e inotrópicos en pacientes con hipoperfusión son los principales candidatos para el uso de la EECC, pero faltan estudios en esta materia. A pesar de cierta evidencia apoya el uso de EECC para predecir la respuesta a fluidos, se necesitan más estudios en este campo .
Tampoco está claro el papel de la EECC en la embolía pulmonar. Los pacientes con signos ecocardiográficos de insuficiencia cardíaca derecha en el tromboembolismo pulmonar tienen mayor mortalidad y morbilidad, pero todavía no hay datos que demuestren que la EECC mejora los resultados de su manejo. Recomendaciones recientes no incluyen la ecocardiografía para hacer el diagnóstico de embolía pulmonar. Sin embargo, cuando la tomografía de tórax está relativamente contraindicada o no es factible, la EECC puede ayudar descartando otras causas de shock. La sobrecarga del corazón derecho y/o su dilatación puede sugerir la embolía pulmonar, pero no la descarta si están ausentes. La Sociedad Europea de Cardiología ha sugerido que la ecocardiografía puede ser utilizada para justificar el uso de trombolíticos en pacientes con shock y una alta probabilidad de embolía pulmonar, si es imposible obtener evidencia radiográfica definitiva. La ETE puede diagnosticar grande émbolos centrales con pocos resultados falsos positivos en manos experimentadas. Sin embargo, la sensibilidad con la ETE es de un 50-80%.
LA EECC también puede ser útil en el manejo de pacientes traumatizados y se ha incorporado a la evaluación ecográfica del trauma (FAST). Un estudio demostró que en pacientes con trauma penetrante de tórax, un 11 % fueron rápidamente diagnosticados y tratados por hemopericardio. Una comparación no aleatorizada pequeña con controles históricos sugiere un mejor resultado en pacientes con lesiones cardíacas penetrantes después de la introducción de EECC . Sin embargo, la posibilidad de un error diagnóstico existe; por ejemplo, las almohadillas de grasa epicárdica se pueden confundir fácilmente con derrame pericárdico. Un estudio mostró un 66% de falsos positivos (lesiones cardiacas mal diagnosticadas) en pacientes con trauma penetrante torácico en el servicio de urgencias.
Por último, la EECC puede ser útil para el diagnóstico rápido en pacientes hemodinámicamente inestables. Un estudio en estos pacientes comparó la EECC inmediata con la EECC 15 minutos después del ingreso y mostró una mayor precisión diagnóstica con el examen precoz (subió de 50% a 80%). Los autores recomiendan el uso de EECC temprana en estos pacientes, especialmente en los casos más graves.
Se deben hacer dos advertencias finales importantes al analizar este tema. La primera es que el ultrasonido depende ampliamente de la habilidad del operador, lo cual puede dificultar la aplicabilidad de los resultados de un estudio en otro lugar. En segundo lugar, muchos de los primeros estudios de ecocardiografía en la UCI utilizaron exámenes ecocardiográficos completos en lugar de EECC, lo cual impide saber si sus resultados son generalizables.
¿Existen consideraciones logísticas relevantes?
Más allá de la utilidad clínica de la EECC, los profesionales interesados ??en utilizarla deben tener ciertas consideraciones logísticas:
- El equipo. Aunque han mejorado en calidad, el conjunto actual de opciones en el mercado puede ser abrumador. Los autores recomiendan probar los equipos antes de la selección final y enfatizan la importancia del almacenamiento seguro del equipo.
- Almacenamiento de imágenes. Es necesario por razones clínicas, de enseñanza y medicolegales.
- Entrenamiento y Educación. La capacitación formal y la revisión supervisada de imágenes es obligatoria en la EECC. La capacitación debe ser combinado con la experiencia real de realizar EECC en un entorno supervisado??. Se estima que se necesitan por lo menos 50 estudios supervisados ??antes de poder funcionar de manera independiente, incluso para los casos sencillos .
- Certificación y Acreditación. Las sociedades científicas deben tener un proceso de certificación para EECC.
- Aseguramiento de la Calidad. Al igual que con la ecocardiografía formal, la adquisición e interpretación de la EECC son habilidades clínicas que requieren educación continua, supervisión y control de calidad.
Comentarios y conclusiones
Sin duda que la ecocardiografía parece ser una herramienta útil en el manejo inicial de pacientes críticos, sobretodo cuando es necesario tomar acciones terapéuticas completamente diferentes. Ante la presencia de hipotensión sin causa clara podríamos decidir si administrar fluidos, inótropos o vasopresores; una mala elección entre esas tres alternativas podría agravar al paciente.
Resulta llamativo que el artículo de esta destacada revista analice la ecocardiografía «enfocada». Esto es un llamado de atención para quienes se han formado al alero de cardiólogos y creen que único examen válido es la ecocardiografía completa. En este nivel no interesa el Doppler tisular, la medición del gasto cardiaco por método de Simpson ni la medición exacta del área valvular. Esas mediciones quedan para etapas superiores. Lo que este texto nos dice es que todos quienes trabajamos en esto deberíamos manejar algunos conceptos básicos que nos permitan descartar causas reversibles de compromiso hemodinámico y/o ventilatorio.
Fuente
2 Comments
La ultrasonografia se nos metió con fuerza y razón en la evaluación del paciente crítico.
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