¿Cristaloides o coloides? ? Episodio 1

Hace muchos años que se debate sobre el uso de cristaloides o coloides para la reanimación de pacientes críticos. Gran cantidad de estudios, revisiones y meta-análisis han sido publicados, por lo que se hace necesario estar al día para entregar al paciente el mejor tratamiento disponible. Resumimos la primera parte de una revisión publicada en Anesthesia & Analgesia sobre este tema.

Varios estudios clínicos y metaanálisis han concluido que no existe ningún beneficio en términos de sobrevida al utilizar coloides en vez de cristaloides en pacientes críticos ni quirúrgicos. Otros estudios tampoco han encontrado un beneficio en términos de morbilidad (tratamiento de hipotensión, estadía en UCI, estadía hospitalaria ni duración de ventilación mecánica). A esto se suma el aumento de mortalidad que podrían producir algunos coloides, como la albúmina en el traumatismo encefalocraneano.

La revisión analiza cuatro argumentos que frecuentemente se mencionan para justificar el uso de coloides en el paciente crítico:

1. Los coloides expanden el plasma más efectivamente que los cristaloides.
2. Los coloides sintéticos son igual de efectivos y seguros que la albúmina, pero más baratos.
3. Los hidroxietilalmidones tienen el mejor perfil de riesgo/beneficio entre los coloides sintéticos.
4. Los hidroxietilalmidones 130/0,4 de tercera generación son más seguros que los hidroxietilalmidones más antiguos.

En esta primera publicación revisaremos los dos primeros argumentos.

(1) ¿Los coloides expanden el plasma más efectivamente en el paciente crítico?

Logro de metas hemodinámicas

Los coloides aumentan el volumen plasmático y la presión oncótica, por lo que se consideran superiores a los cristaloides para tratar la hipovolemia. Sin embargo, varios estudios controlados y randomizados en pacientes críticos han demostrado que no son más efectivos que los cristaloides en conseguir las metas hemodinámicas.

Tres grandes estudios en UCI han comparado pacientes reanimados con cristaloides o coloides. Dos de ellos se realizaron en adultos y no encontraron diferencia en cuanto a mortalidad, falla de órganos, estadía hospitalaria, estadía en UCI y duración de ventilación mecánica. El tercero se realizó en niños y no encontró diferencia en el logro de las metas hemodinámicas. El análisis de los cambios en el hematocrito demostró que probablemente el efecto en las dos primeras horas sea mayor, sin embargo luego de eso no hay diferencia entre coloides y cristaloides; al parecer las macromoléculas salen de la circulación en ese plazo. Los coloides aumentan más la presión venosa central, pero la presión arterial media y la saturación venosa central de oxígeno no son diferentes.

Riesgo de edema

Un efecto adverso de la reanimación con fluidos es la formación de edema, sobretodo a nivel pulmonar. Se ha argumentado que los coloides aumentan la presión oncótica y disminuyen la probabilidad de edema. Por otro lado, la salida de las macromoléculas de los coloides fuera del vaso sanguíneo podría aumentar la formación de edema.

Grandes estudios clínicos en pacientes críticos han demostrado que no hay diferencia entre coloides ni cristaloides en cuanto a agua extravascular en adultos ni niños. Es especialmente notorio que tampoco hay diferencia en el agua extravascular pulmonar, días de ventilación mecánica ni falla respiratoria.

La administración excesiva de cristaloides puede causar edema cerebral e hipertensión abdominal. No existe evidencia que permita decir que este fenómeno no ocurre con coloides.

Relación de volumen cristaloides-coloides

Según algunos textos, la reanimación de pacientes críticos con cristaloides requiere 3 o más veces el volumen de coloides requerido para llegar a las mismas metas. Los estudios clínicos en pacientes críticos han demostrado que este valor está entre 1 y 2. Los estudios experimentales confirman que el aumento en la volemia es similar entre cristaloides y coloides.

(2) ¿Los coloides sintéticos con igual de efectivos y seguros que la albúmina?

Se supone que los coloides sintéticos pueden sustituir a la albúmina, porque son igual de seguros y más baratos. Sin embargo, como hemos comentado, los metaanálisis no han encontrado beneficio en cuanto a sobrevida de ningún coloides con respecto a los cristaloides. Tampoco hay un beneficio de ningún tipo de coloide por sobre otro coloide.

Al parece la albúmina tiene beneficios en algunos pacientes, como aquellos con sepsis, peritonitis bacteriana espontánea y en niños con malaria. Por otro lado, la albúmina parece aumentar la mortalidad en pacientes con daño traumatismo encefalocraneano (si se compara con cristaloides).

Conclusiones:

• No hay ninguna diferencia en resultados clínicos a largo plazo (sobrevida, estadía hospitalaria, días de ventilación mecánica, etc.) entre coloides y cristaloides.
• Los efectos de los coloides en el volumen intravascular son marginalmente mejores que los cristaloides. Esos efectos son transitorios (duran 2 horas).
• Los coloides y los cristaloides producen la misma cantidad de edema.
• El volumen acumulado de cristaloides no excede mucho al de coloides, para lograr la misma meta hemodinámica. Como máximo se necesita el doble de cristaloides (no 3 veces como dicen algunos textos); en algunos estudios el volumen requerido es igual.
• La albúmina podría ser superior en algunos grupos de pacientes (sepsis y peritonitis bacteriana espontánea) y aumentar la mortalidad en otros (traumatismo encefalocraneano). Asi mismo, no hay datos de que ningún coloide (albúmina ni coloides sintéticos) sea superior a otro coloide.

Artículo fuente:

Hartog CS, Bauer M, Reinhart K. The efficacy and safety of colloid resuscitation in the critically ill. Anesth Analg. 2011 Jan;112(1):156-64.