¿Es válida la clasificación de shock hipovolémico del ATLS?

El programa Advanced Trauma Life Support (ATLS) recomienda una clasificación del shock hipovolémico basado en signos clínicos (frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y conciencia), para estimar la pérdida sanguínea y definir el tratamiento. Un reciente estudio publicado enResuscitation evalúa la validez de esta clasificación.

El ATLS clasifica el shock hipovolémico en cuatro grados, según se observa en la Tabla 1 (extraída del manual ATLS ). Se trata de una clasificación universalmente aceptada, que incluso forma parte de las guías europeas de manejo de la hemorragia por trauma. Los autores no pudieron determinar cuál es la fuente de esta clasificación, por lo que el objetivo del estudio fue evaluar su validez.

Se utilizó un registro de trauma británico, incluyendo pacientes con trauma penetrante y contuso, todos mayores de 15 años. Se estimó el volumen de hemorragia esperada según el diagnóstico del paciente, correlacionándolo con los signos vitales sugeridos por el ATLS.

Se incluyó 199.657 pacientes. Los resultados principales fueron los siguientes:

• Frecuencia cardiaca: aumenta con el volumen de hemorragia. Sin embargo el aumento es menor a lo que dice el ATLS. El 25% “más taquicárdico” de los pacientes con hemorragia grado IV tenía más de 114 latidos por minuto, mientras según la clasificación del ATLS todos deben tener más de 140 latidos por minuto.
• Presión arterial sistólica: disminuye levemente a medida que aumenta la hemorragia. Los pacientes con hemorragia grado IV tienen una mediana de 120 mmHg (lo que se calificaría como normotensión), a pesar de que el 25% de ellos sí están hipotensos (menos de 98 mmHg).
• Frecuencia respiratoria: no hay cambios significativos al aumentar la hemorragia. El 25% “más taquipneico” de los pacientes con hemorragia grado IV tiene frecuencia respiratoria mayor a 25 por minuto, a pesar de que el ATLS dice que debería tener más de 35.
• Compromiso de conciencia: el ATLS enseña que con hemorragia mayor al 40% el paciente estará confuso y letárgico (Escala de Coma de Glasgow (ECG) 13 o menor). En ese grupo la mediana fue una ECG de 15, aunque el 25% tenía ECG menor a 8.
• Presión de pulso: no se pudo evaluar, porque el registro no incluye presión arterial diastólica.

La falta de precisión de los signos clínicos sugeridos por el ATLS para predecir el grado de hemorragia pueden deberse a la influencia de otros factores en los signos vitales (edad, ansiedad, dolor, temperatura, fluidos, etc.). Además, no considera el daño tisular producido por el trauma contuso; estudios en animales muestran que la combinación de daño tisular y hemorragia produce una mayor presión arterial y frecuencia cardiaca que el mismo volumen de hemorragia sin el daño tisular. Parece ser que la clasificación propuesta por el ATLS es muy simplista y no considera los muchos otros factores que influyen en la respuesta fisológica.

Este estudio tiene varias limitaciones, siendo la principal su diseño retrospectivo. Sin embargo, creemos que es una llamada de atención útil con respecto a esta recomendación del ATLS.

Conclusiones:

• Al aumentar el volumen de hemorragia estimada hay una mayor frecuencia cardiaca y menor presión arterial sistólica, por no en el grado sugerido por la clasificación del ATLS.
• Existe poca asociación entre la disminución del nivel de conciencia y el grado de hemorragia, por lo que no es un parámetro clínico válido.
• No hay asociación entre frecuencia respiratoria y volumen de hemorragia.
• La gran variabilidad interpersonal y los factores confundentes hacen poco probables el desarrollo de una escala clínica para estimar el volumen de sangre perdido.

Artículo fuente:

Guly HR, Bouamra O, Little R, Dark P, Coats T, Driscoll P, Lecky FE. Testing the validity of the ATLS classification of hypovolaemic shock. Resuscitation. 2010 Sep;81(9):1142-7