Toracostomía abierta: ¿cuándo, por qué y cómo?

Paciente traumatizado grave. Mucho se ha escrito. Poco está claro. La toracostomía abierta precoz parece ser una buena opción.

Esta publicación no resume ningún artículo, sólo reúne varia información sobre toracostomía abierta en trauma. Se basa en un artículo publicado por el Dr Cliff Ried, médico prehospitalario australiano, quien además fue uno de nuestros inspiradores para crear Reanimación.net.

Hace muchos años que en Europa y Australia los médicos prehospitalarios vienen realizando toracotomías abiertas. Básicamente es una toracostomía clásica, pero sin el tubo. Se realiza la incisión con un bisturí, la disección (utilizando una pinza y el dedo) y luego se penetra a la cavidad pleural. El orificio se deja abierto.

Es una rápida manera de descomprimir un neumotórax a tensión en un paciente traumatizado grave que está intubado. La ventilación a presión positiva previene que la herida se comporte como un neumotórax abierto, con aspiración de aire por ella.

En muchos sistemas de atención prehospitalaria es el abordaje preferido para descompresión pleural en pacientes intubados y también forma parte de la reanimación del paro cardiorrespiratorio traumático.

Algunos principios a considerar son:

• No se necesita un tubo ni un sistema de drenaje de aire, pero sí se deben utilizar en caso de hemotórax significativo.
• Los tejidos se pueden volver a cerrar durante el transporte, causando un deterioro en la condición del paciente. Si esto ocurre, se debe introducir nuevamente el dedo en la toracostomía para restablecer la salida de aire.
• Los trócares endovenosos estándar que se utilizan para drenar la cavidad pleural pueden ser más cortos que la distancia entre la pared torácica y la cavidad pleural en muchos adultos. En muchas ocasiones esta distancia es mayor a 5 cm, lo que resulta en una inadecuada descompresión con aguja.
• Los signos clásicos de neumotórax a tensión rara vez (o nunca) están presentes. Se debe considerar esta maniobra en pacientes con shock o hipoxemia inexplicados, además de trauma torácico, incluso aunque estos signos estén ausentes.
• Se debe realizar sólo en pacientes con ventilación a presión positiva.

A continuación podrán observar un video donde se observa la maniobra. Consideremos eso si que la incisión debería ser un poco más grande y la disección más enérgica, lo que haría la maniobra más rápida y efectiva.

Comentarios:

• En el trauma grave (incluyendo el PCR y excluyendo el TEC aislado) lo único que sirve es el tratamiento agresivo precoz, ya sea prehospitalario o en el centro médico más cercano. Agresivo significa corregir causas reversibles: obstrucción de vía aérea, neumotórax a tensión, hemotórax masivo, hemorragia externa, hemorragia interna, taponamiento cardiaco, etc.
• Lo anterior requiere el equipamiento adecuado (ecografía, implementos para manejar vía aérea difícil, implementos para toracostomía, etc.), pero lo principal es un operador experimentado.
• La evidencia indica que un operador experimentado es un médico especialista en reanimación. Esa es la razón por la que los meta-análisis muestran una mejor sobrevida del trauma grave en los países con atención prehospitalaria medicalizada. Esa es la razón por la que en Europa se han reportado varios pacientes recuperados exitosamente de un PCR traumático, que en Estados Unidos no tenían ni siquiera indicación de reanimación. Hace no mucho publiqué algo al respecto y ya lo comentaré acá.
• En resumen: si usted es un médico especialista en reanimación, realice manejo agresivo (incluyendo la toracostomía abierta). Si no, intervenga lo menos posible al paciente y llévelo rápidamente a un hospital.

Fuente y bibliografía: Resus.me