Infecciones por bacterias productoras de carbapenemasas de Klebsiella pneumoniae (KPC): revisión sistemática

Las infecciones por bacterias productoras de KPC son un problema grave. Suelen tener resistencia a varios antibióticos y se asocian a una mortalidad mayor al 50%. Esta revisión analiza los principales aspectos de su tratamiento.

Las carbapenemasas son enzimas de la familia de las betalactamasas que confieren resistencia a carbapenémicos (imipenem, meropenem, doripenem y ertapenem). Existen 2 tipos principales:

Serinocarbapenemasas (Clase A de Ambler): predominan en enterobacterias. Son comparables a las betalactamasas de espectro extendido (BLEE), pero su espectro se extiende a los carbapenemicos. Dentro de este grupose encuentra la KPC, producida fundamentalmente por Klebsiella pneumoniae, aunque también puede hallarse en otros bacilos Gram negativos (fermentadores y no fermentadores).
Metalobetalactamasas (Clase B de Ambler): en bacilos Gram negativos no fermentadores, como Pseudomonas spp. y Acinetobacter spp.

Los autores realizaron una investigación sistemática sobre series y reportes de casos. Incluyeron 38 artículos, con 105 casos. Los principales resultados fueron los siguientes:

Edad promedio 62 años, 55% hombres, 72% en UCI, APACHE II 20, estadía pre-infección 20 días y estadía total 55 días.
Bacterias más frecuentes: K. pneumoniae (89%), Pseudomonas spp (4%), E. coli (3%), S. marcescens (3%) y E. cloacae (2%).
Sitios de infección: sangre (52%), pulmón (30%) y orina (10%).
Tratamiento: 45 polimixina, 30 aminoglicósidos, 26 tigeciclina, 7 fluoroquinolonas, 5 betalactámico con inhibidor de betalactamasa y otros. 47% recibió monoterapia y 53% recibió terapia combinada.
Falla de tratamiento: globalmente 36%, con un 47% en pulmón y 39% en sangre. La monoterapia con polimixina tuvo la mayor tasa de falla (73%), comparado con la combinación que incluía polimixina (29%); la polimixina fue combinada con tigeciclina en 50%, con carbapenémicos en 33% y con aminoglicósidos en 13%.
El tratamiento con polimixina es el más frecuente, pero los estudios in-vitro sólo apoyan su uso en combinación. Además, la polimixina en monoterapia selecciona sepas resistentes. Por lo tanto, el uso de terapias combinadas es una estrategia importante cuando se utiliza polimixina para tratar infecciones por productoras de KPC.
El uso de carbapenémicos en monoterapia tuvo un 60% de falla, mientras que su uso combinado tuvo un 26% de falla (generalmente combinado con polimixina). Los autores recomiendan no utilizar monoterapia con carbapenémicos, aunque sean suceptibles in-vitro.
No hubo diferencia significativa en la falla de tratamiento al utilizar tigeciclina en monoterapia (29%) o en terapia combinada (37%). La tigeciclina tiene gran actividad contra bacterias productoras de KPC, pero su uso es controversial en Pseudomonas, en infecciones urinarias y en infecciones del torrente sanguíneo.
No hubo diferencia en la falla del tratamiento al utilizar aminoglicósidos en monoterapia (0%) o en combinación (17%); la combinación fue generalmente con polimixina.
La monoterapia falló en 49% y la combinación en 25%. No hubo diferencia de falla entre las siguientes combinaciones: polimixina/carbapenémico, polimixina/tigeciclina y polimixina/aminoglicósido. Tres casos recibieron triple combinación y todos fueron tratados exitosamente.
El éxito fue de 81% en infecciones urinarias, a pesar de que 73% de ellos se trató con monoterapia. El éxito del tratamiento de infecciones pulmonares fue mayor en terapia asociada (67% versus 29%). Otros estudios han asociado el uso de terapias combinadas con mayor sobrevida.

Conclusiones principales:

Se trata de infecciones con alta mortalidad y falla de tratamiento.
No se ha definido apropiadamente el tratamiento adecuado.
La monoterapia se asocia a mayores tasas de falla que el tratamiento combinado, especialmente en infecciones respiratorias.
El uso de polimixinas y carbapenémicos en monoterapia se asocia a mayores tasas de falla que el uso en combinación.
Se recomienda el uso de terapias combinadas, aunque la mejor combinación no ha sido establecida.