Durante el shock séptico bacteriano se puede producir una grave falla cardiaca. El uso de asistencia circulatoria mecánica (como la oxigenación por membrana extracorpórea o ECMO) en este contexto es controversial en adultos, a pesar de que es eficaz en niños con shock séptico y en adultos con otras patologías graves.
Los autores describen una serie de pacientes que recibieron ECMO veno-arterial en Francia como terapia de rescate para shock séptico con falla cardiaca sin respuesta al tratamiento convencional. El ECMO fue instalado por cirujanos cardiovasculares en la cama del paciente. Si el paciente se encontraba en otro hospital, se instalaba un sistema ECMO portátil y luego se trasladaba a la unidad de cuidados intensivos (UCI) del hospital de mayor complejidad.
Se incluyó a 14 pacientes y los resultados principales son los siguientes:
- 10 pacientes (71%) fueron exitosamente desconectados de la ECMO y dados de alta.
- La función miocárdica se recuperó rápidamente.
- Ningún paciente requirió otro dispositivo de asistencia cardiaca o trasplante cardíaco.
- 5 pacientes requirieron un cambio a ECMO veno-venoso por falla respiratoria.
- La ECMO se instaló una media de 24 horas desde el inicio del shock.
- El 57% de los ECMO instalados fueron portátiles.
- La utilización de recursos en la UCI fue alta: largas estadías, ventilación mecánica prolongada y un alto porcentaje de terapia de reemplazo renal y transfusiones.
- El 60% de los pacientes experimentaron 1 o más complicaciones graves: isquemia de la extremidad inferior (con amputación), infecciones e infarto cerebral.
Discusión
Esta es la mayor serie publicada de adultos que recibieron ECMO por falla cardiaca refractaria en el contexto de shock séptico bacteriano. A pesar de una mortalidad predicha de 79%, sólo el 29% de los pacientes falleció.
La disfunción miocárdica grave en el shock séptico es transitoria y se produce en el 30-60% de los pacientes. No tendría un impacto significativo en la supervivencia de los pacientes; la mayoría de los pacientes que fallecen por shock séptico presentan una vasodilatación refractaria. En consecuencia, el perfil hemodinámico descrito en este estudio es sin duda una entidad poco frecuente en el espectro de shock séptico. Sin embargo, teniendo en cuenta la reversibilidad de la depresión miocárdica asociada al shock séptico, la ECMO podría restaurar la perfusión adecuada para revertir la falla orgánica múltiple y ganar tiempo para que los antibióticos actúen.
Estos resultados son mucho mejores que en el shock cardiogénico, donde la supervivencia post-ECMO es del 40% y el 10% de los sobrevivientes requiere de trasplante cardiaco o un dispositivo de asistencia ventricular. La tasa de complicaciones graves reportadas en este estudio fueron comparables con otras series de pacientes que recibieron ECMO.
El estudio tiene varias limitaciones. Se trata de un estudio retrospectivo, de un solo centro, con pocos pacientes y sin un grupo control (no tratados con ECMO).
Los autores concluyen que este estudio sugiere que el ECMO rescata más del 70% de los pacientes adultos con falla miocárdica severa durante el shock séptico bacteriano. La técnica usada requiere grandes recursos y una UCI de gran experiencia. Consideran que el ECMO podría ser considerado una opción terapéutica valiosa para estos pacientes, aunque se necesitan más datos para confirmar estos resultados.
Comentarios y conclusión
Debemos aclarar que el grupo de pacientes al que se aplican estos resultados es pequeño. En la sepsis severa lo que encontramos generalmente son grados variables de vasodilatación e hipovolemia; en estos casos la ECMO no tendría ningún rol. Cuando existe además falla cardiaca ésta suele responder a inótropos. Los casos de falla cardiaca refractaria a inótropos en altas dosis son escasos, de hecho los autores instalaron sólo 14 ECMO en pacientes sépticos con falla cardiaca durante 3,5 años que revisaron.
Uno de los datos más relevantes que mencione el artículo es la probable disminución de la mortalidad, desde el 79% esperado al 29% observado. Es difícil que exista un estudio randomizado al respecto, por lo tanto ese dato resulta muy relevante.
Sin duda se trata de un tratamiento especializado y que requiere de una gran utilización de recursos. Sin embargo, creemos que es relevante conocer estas opciones terapéuticas que podrían estar disponibles en hospitales de referencia en nuestros países. De hecho en la serie de casos reportada la mayoría de los pacientes fue conectado a la ECMO en otro hospital y después trasladado a la UCI más compleja.
Otro tema importante es la precocidad. La media de instalación fue a las 24 horas. Esto habla de un componente organizacional que funciona muy bien y muchas veces allí está el problema en nuestros centros. Se requiere una mirada integradora, que incluya desde el prehospitalario hasta la UCI, pasando por el pabellón y el servicio de urgencias. Estamos en una carrera contra el tiempo y si no estamos organizados (con protocolos, simulacros, seguimiento, etc.) nunca lograremos buenos resultados.
En conclusión, la ECMO podría ser una alternativa a considerar para los pacientes adultos con falla cardiaca secundaria a sepsis.
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